急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎

5年制腹痛（肚子疼）最常見(jiàn)的臨床癥狀之一最難診斷的臨床癥狀之一不同原因不同治療內(nèi)科痛和外科痛不同之處最常見(jiàn)的外科急診手術(shù)原因----腹膜炎歷史上有關(guān)腹膜炎記載《后漢書(shū)》：

“神醫(yī)華佗”，“料病如神，外科神奇，開(kāi)刀剖腹，手到病除。以“麻沸散”為“腸胃積聚”等病患者做麻醉，成功施行腹部手術(shù)剖開(kāi)腹部，取出結(jié)積物。或剪掉有病的腸子，洗干凈后，再縫合好。----手術(shù)治療腹膜炎概念細(xì)菌→腹膜→炎癥化學(xué)刺激表現(xiàn)腹痛觸痛腹肌緊張中毒癥狀腹部的解剖特點(diǎn)：1局部面積大，重要臟器多，創(chuàng)傷等疾患發(fā)生比例高2沒(méi)有顱骨、肋骨保護(hù)，腹內(nèi)臟器容易受傷3胃腸道消化液具有腐蝕作用腹膜的解剖生理概要腹膜和腹膜腔解剖腹膜面積大致相當(dāng)于體表總面積腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙男女差異壁層腹膜：貼襯于腹壁的里面，受周圍神經(jīng)

支配臟層腹膜：覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌、后腹壁、盆腔壁；受內(nèi)臟神經(jīng)支配

二層腹膜間形成腹膜腔，正常情況下內(nèi)僅有100ml液體起潤(rùn)滑作用。腹膜及腹膜腔示意圖（腹部矢狀切面）

腹膜之間互相返折移行，形成許多結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)不僅對(duì)器官起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)進(jìn)入臟器的途徑。

仰臥時(shí)，肝腎隱窩是腹膜腔的最低部位，腹膜腔內(nèi)的液體易積存于此。

站立或坐位時(shí)，男性的直腸膀胱陷凹和女性的直腸子宮陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔內(nèi)的積液多聚積于此，臨床上可進(jìn)行直腸穿刺和陰道后彎穿刺以進(jìn)行診斷和治療。左膈結(jié)腸韌帶發(fā)育良好，故左結(jié)腸旁溝內(nèi)的積液只能向下流入盆腔，不能和脾周隱窩直接相通。對(duì)臨床腹膜腔積液、出血的診斷、治療有重要意義。

腹膜在臟器之間移行返折形成腹膜皺璧、隱窩，較大的隱窩稱陷凹。腹膜對(duì)刺激的反應(yīng)：壁層：受周圍神經(jīng)支配，定位準(zhǔn)確膈肌腹膜，由膈神經(jīng)支配

臟層：內(nèi)臟神經(jīng)支配，痛覺(jué)不敏感，定位差，但對(duì)膨脹、牽拉等刺激敏感，腹部鈍痛，重刺激內(nèi)臟反射，致心率減慢，血壓

，腸麻痹。肩部反射痛、呃逆闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)病開(kāi)始--內(nèi)臟性疼痛--臍周的牽涉痛炎癥侵及壁層腹膜--周圍神經(jīng)痛—局限性右下腹痛牽涉痛內(nèi)臟疾病刺激由內(nèi)臟感受器接受，由交感神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)交感總干、交通支進(jìn)入脊神經(jīng)后根及脊髓后角感覺(jué)細(xì)胞、相應(yīng)該節(jié)段的皮膚出現(xiàn)疼痛，亦即疼痛部位不在痛源處而在距離真實(shí)痛源相當(dāng)遠(yuǎn)的體表區(qū)域，這種疼痛稱為牽涉痛，如心絞痛的疼痛常放散到左肩、臂和腕。腹膜的功能：①滑潤(rùn)作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤(rùn)腹腔。②防御作用：當(dāng)細(xì)菌和異物侵入腹腔時(shí)，腹腔滲出液中之大量吞噬細(xì)胞將其吞噬包圍和吸收。大網(wǎng)膜能移動(dòng)到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜透析③吸收作用：吸收積液、積血、空氣、徽小顆粒和細(xì)菌、電解質(zhì)、尿素等很快，也可以吸收毒素以減輕對(duì)腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時(shí)可導(dǎo)致中毒性休克。腹膜的功能：④滲出與修復(fù)作用；在腹膜炎時(shí)，腹膜可滲出大量液體、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對(duì)腹膜刺激的作用，但滲出量太大時(shí)可引起水與電解質(zhì)失調(diào)、低蛋白血癥。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產(chǎn)生粘連，防止感染擴(kuò)散并可修復(fù)受損之組織，但也是導(dǎo)致粘連性腸梗阻之重要原因。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

腹膜炎分類：病因：細(xì)菌性和非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)、繼發(fā)累計(jì)范圍：彌漫性、局限性

將腹膜炎分為不同類型，是為了治療上的需要。然而這些類型在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)變的。如胃十二指腸潰瘍穿孔早期為化學(xué)性腹膜炎，經(jīng)過(guò)6～12h后可轉(zhuǎn)變成為細(xì)菌性腹膜炎；彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎；局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎炎癥在炎癥過(guò)程中，一方面損傷因子直接或間接造成組織和細(xì)胞的破壞，另一方面通過(guò)炎癥充血和滲出反應(yīng)，以稀釋、殺傷和包圍損傷因子。同時(shí)通過(guò)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的再生使受損的組織得以修復(fù)和愈合。因此可以說(shuō)炎癥是損傷和抗損傷的統(tǒng)一過(guò)程。炎癥，是機(jī)體對(duì)于刺激的一種防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙?？梢允歉腥疽鸬母腥拘匝装Y，也可以不是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)，但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。腹膜炎病因1、繼發(fā)性腹膜炎：定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。是臨床上最常見(jiàn)的急性腹膜炎。主要常見(jiàn)病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，

女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細(xì)菌通過(guò)壞死之腸壁進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。其他如腹部手術(shù)污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴(yán)重感染，均可導(dǎo)致腹膜炎。

胃腸道內(nèi)有各種細(xì)菌，進(jìn)入腹腔后可形成繼發(fā)性腹膜炎；以大腸桿菌最為多見(jiàn)，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。絕大多數(shù)情況下為混合感染。故毒性較強(qiáng)。2、原發(fā)性腹膜炎：定義：腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。病原菌進(jìn)入腹腔途徑：①血行播散：如肺炎泌尿系感染通過(guò)血性播散②上行感染：如女性通過(guò)泌尿生殖系感染③直接擴(kuò)散：如泌尿系感染可通過(guò)腹膜直接進(jìn)腹④透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在抗體抵抗力下降時(shí)直接穿透腸壁進(jìn)入腹膜腔。

病原菌：原發(fā)性腹膜炎多為單一細(xì)菌感染，多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同，常見(jiàn)的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無(wú)臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。

多見(jiàn)于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見(jiàn)。病理生理變化

腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂，大量水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失在“第三間隙”內(nèi)造成全身血容量驟減，引起脫水、酸中毒。有人將腹膜炎滲液改變，比喻為“腹膜腔燒傷”。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。常見(jiàn)之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。

細(xì)菌產(chǎn)生的大量毒素被腹膜吸收，可引起毒血癥，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)也可以發(fā)生敗血癥，容易導(dǎo)致感染性休克。極度膨脹的胃和腸管，除了壓迫腹腔內(nèi)的臟器外，還可將膈肌向上推移，影響心肺功能，血液循環(huán)和氣體交換都發(fā)生障礙腹腔內(nèi)壓升高，腎臟血流灌注減少—少尿、腎衰使已有的感染性休克更為加重，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥，這些都是急性彌漫性腹膜炎的主要致死原因。腹膜炎治愈后，漿膜的損傷形成纖維粘連，多數(shù)粘連并不造成不良后果，而部分可引起粘連性腸梗阻。電視臺(tái)：《闌尾炎，7米帳單，8萬(wàn)元錢！》

不明真象的人心想一個(gè)闌尾炎怎么就能花那么多錢？而事實(shí)是該患者闌尾炎穿孔導(dǎo)致腹膜炎、中毒性休克，生命垂危，經(jīng)搶救能保住命已屬萬(wàn)幸！

腹膜炎的轉(zhuǎn)歸決定于兩個(gè)方面其一：病人全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間轉(zhuǎn)歸：1．炎癥擴(kuò)散中毒嚴(yán)重引起多器官功能障礙加重、休克死亡2．炎癥一般局限形成膿腫3．治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻如:急性闌尾炎-----局限性(闌尾周圍膿腫)或彌漫性腹膜炎-----腸粘連-----粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)

急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。

（一）腹痛：突發(fā)或進(jìn)行性加重，這是腹膜炎最主要的癥狀。部位、性質(zhì)、程度視原發(fā)病而異。一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛，故病人不愿變動(dòng)體位。疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。（二）惡心、嘔吐：早期開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。（三）體溫脈搏變化：突然發(fā)病的腹膜炎，開(kāi)始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。

（四）感染中毒：初期：高熱、脈搏快、呼吸淺快、大汗、口渴等全身中毒表現(xiàn)。后期：由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，口唇紫紺、肢體冰冷、皮膚干燥，呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

（五）腹部體征：（1）視診：腹膨?。ǜ姑洠故胶粑鼫p弱或消失，皮膚干燥。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。（2）觸診：腹部壓痛可為局限性亦可為全腹。壓痛反跳痛始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張：按壓腹部時(shí)腹部肌肉強(qiáng)直。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。（3）叩診：鼓音增強(qiáng)，肝濁音界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動(dòng)性濁音（4）聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失

其中，腹痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標(biāo)性體征，臨床稱腹膜刺激征（5）直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染或盆腔膿腫存在。輔助檢查血常規(guī)：WBC

，中毒顆粒；X片：腸脹氣；膈下游離氣體。B-us：腹腔積液；B超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根據(jù)抽出液的性質(zhì)來(lái)判斷病因，可幫助診斷CT檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變(如急性胰腺炎)的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量也有一定幫助。診斷

1.是否有腹膜炎存在：（1）腹痛病史

（2）典型體征（3）WBC、X攝片等2.腹膜炎的病因：（1）原發(fā)性腹膜炎：小兒呼吸道感染期出現(xiàn)。（2）繼發(fā)性腹膜炎：·追蹤繼往病史；

·發(fā)病史＋體檢部位；

有的患者，根據(jù)臨床檢查結(jié)果也很難作出準(zhǔn)確診斷，如神志不清(中毒性腦炎)、截癱患者,免疫力低下患者和老年患者等。對(duì)此腹腔灌洗是診斷腹膜炎安全,可靠的方法。在lL生理鹽水灌洗液中,白細(xì)胞數(shù)>500/mm3則提示腹腔內(nèi)感染。

3.診斷性腹穿:

A.色：結(jié)核性腹膜炎―草黃色透明腹水。消化道穿孔―黃色渾濁液體，含膽汁。闌尾炎―稀膿性、帶臭味。絞窄性腸梗阻―血性、臭。胰腺炎―血性、淀粉酶高。

B.染色：桿菌感染―穿孔或炎癥性腹膜炎。球菌感染―原發(fā)性腹膜炎。4.直腸指檢：

直腸前壁飽滿、觸痛。超聲:

測(cè)定腹腔液體量和部位，診斷膽結(jié)石、闌尾炎等原發(fā)病。病例分析一般情況男性，20歲。突然上腹部刀絞樣痛2小時(shí)，迅速波及全腹，不敢直要走路。體格檢查舟狀腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯的腹膜刺激征，腸鳴音消失，肝濁音界消失。問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)你考慮的診斷是什么？進(jìn)一步明確診斷的簡(jiǎn)便檢查是什么？如何處理？

從病史特點(diǎn)可判斷為消化道穿孔引起的急性腹膜炎。進(jìn)一步的簡(jiǎn)單檢查是X線透視或腹部平片，有氣腹征則可明確診斷。治療措施包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素，短期內(nèi)不改善應(yīng)考慮手術(shù)治療，包括去除病灶、清理腹腔和放置引流。

鑒別診斷鑒別診斷

（一）內(nèi)科疾病有不少內(nèi)科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴(yán)加區(qū)別，以免錯(cuò)誤治療。心梗、大葉性肺炎、肋間神經(jīng)痛等可因神經(jīng)性反射引起腹痛，有時(shí)還有上腹部腹肌緊張而被誤診。

鑒別要點(diǎn)在于腹痛前先有發(fā)熱，腹部觸痛和腹肌緊張不明顯，且癥狀體征限于一側(cè)，不超過(guò)中線，壓痛不固定，腸鳴音正常，腹部體征往往與全身中毒癥狀不符，胸部有陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。此外還有急性胃腸炎，中毒性疾病等，也有急性腹痛而易誤認(rèn)為腹膜炎，但病人有飲食不潔的病史、腹部壓痛輕而不固定、無(wú)腹肌緊張、