冠心病的康復-5

冠心病的康復余瑾提綱心臟康復發(fā)展史概述冠心病心臟康復概述20世紀30年代后期誕生于西方國家此時西方國家剛從經(jīng)濟危機中掙扎出來，經(jīng)濟開始復蘇，冠心病及其他一些心血管疾病像傳染病-瘟疫一樣吞噬西方人的健康和生命。由于實施心臟康復，60年代后期美國冠心病發(fā)病率下降50%，功績在于開展對心血管疾病尤其是冠心病的一級預防和二級預防，降低心血管病發(fā)病率、降低已患病人血管的再狹窄、再梗死亡率。在經(jīng)濟發(fā)達的國家心臟康復醫(yī)學相當普遍，在經(jīng)濟發(fā)展中國家僅處于萌芽狀態(tài)。據(jù)報道1990年死于心血管疾病的病人全球約1440萬，中國有260萬（占全球的18%）。冠心病我國年發(fā)病率為120/10萬,年平均死亡率男性90.1/10萬,女性53.9/10萬。心臟康復發(fā)展史200多年來對冠心病人是靜養(yǎng)還是運動，一直爭論不休。例舉：提倡：250年前Heberden提倡心絞痛病人進行體育活動是有意的。不主張：1912年Herrick描寫急性心肌梗死的臨床特征。要求心梗病人臥床2個月。擔心病人體力活動造成室壁瘤、心衰、心臟破裂和心源性猝死。1900`s前50年對急性心梗治療一直保留，延長臥床時間、延長住院時間。30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意見,體力活動可使心率下降、收縮壓下降、增加氧利用、增加身體耐力。延長臥床后果可使體能降低、步行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量降低、氮負平衡、推遲治愈時間。不主張：Mallory描述心梗病理學演變，需6周時間梗死組織才穩(wěn)固。更加強心梗后嚴格臥床6-8周的要求。1933年Lewis提倡對急性心梗病人日夜看護，任何動作都由護士幫助，避免自發(fā)用力和活動。40年代大量文獻對延長臥床效果提出疑問.1940年Levin和Lown建議對急性心肌梗死病人采用“椅子療法.”，替代延長臥床時間的限制.生理理論基礎是，坐1-2小時,下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。在臨床實踐中的變革是一個新的臨床實踐的開始.1944年Dock報告，延長臥床結果至血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發(fā)癥、血管舒縮功能不穩(wěn)定。提出床邊便桶，可減少用力、坐位心肌做功減少、避免Valsalva動作。早期步行益處:預防去適應、預防憂慮和壓抑、增加體能、改善自我形象、縮短住院時間、早日回到工作崗位。1952年Nowman早期活動定義急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分鐘散步活動。1956年Brummer的早期活動是指急性心肌梗死后第14天行散步活動。1957年在美國開始行心臟康復計劃。制定心梗后較完整的運動療法方案。早期活動條件：病情穩(wěn)定2.無并發(fā)癥的心梗3.無心衰4.無心律失常5.無休克6.無心絞痛7.非心臟的并發(fā)癥8.年齡超過65歲.1960‘s早期醫(yī)院內心臟康復實施1960‘s晚期門診心臟康復計劃開始增加Cain1961年報告實施早期活動計劃是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做對照實驗證明，發(fā)生心絞痛、再梗死、心衰或死亡事件無明顯差異。1960-1970制定心肌梗死早期活動計劃效果：合理的早期活動和鍛煉證明是安全的2.縮短住院時間3.減少并發(fā)癥4.心理上獲益5.改善心功能6.較早的高頻率的恢復工作.Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活動的這一技術系統(tǒng)化,并推廣到臨床應用.1973年公布急性心肌梗死康復14步程序，1982年改進為7步程序.實施心臟康復治療程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天數(shù)由14天縮短約10天.1970-1980建立了門診病人心臟康復計劃，80年代，心梗后出院前進行心電圖分級運動試驗進行危險分級。在實踐中已證實低、中、高危險分級已成為治療中不可缺少的部分和康復的參考指標。接受心臟康復病人，比接受常規(guī)療法者病死率低20%~25%。研究證實：冠心病危險因子得到很好控制的病人，冠脈粥樣硬化性損害可以消退心臟康復對象擴大：急性心肌梗死有合并癥的患者及其他心血管疾病者和老年、兒童、妊婦。80年代1.診斷技術的進步,能較早診斷急性心肌梗死；2.較早和較多的采用溶栓和積極的冠脈分流術（GABG）及冠脈腔內成形術(PTCA)，有利維持冠脈再通，改善冠脈循環(huán)，延緩冠脈病變進程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活質量，更好回歸社會。當今的心臟康復1.心臟康復的全程監(jiān)護(監(jiān)測)2.識別心梗后再發(fā)心血管事件的指標3.重視冠心病一級和二級預防4.擴大康復的適應證:老年人的心臟康復；高危病人的心臟康復，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、嚴重的心律失常；按人工起搏器者及心臟移植術后者5.生活質量；6.心臟康復服務的經(jīng)濟評估：價格-效果比小結250年前，就認為身體活動給心絞痛病人帶來益處，而一些醫(yī)學工作者直至20世紀初仍不同意。戲劇性的改變——LevineandLown提出無并發(fā)癥的心肌梗死病人每天的“坐椅療法”。心臟事件后的病人，早期、全面的康復?，F(xiàn)代中西醫(yī)結合的心臟康復正在起步。冠心病由于血脂增高致使冠狀動脈壁脂質沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞。粥樣斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。心肌耗氧和供氧失去平衡。心絞痛以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：靜息性心絞痛、新近發(fā)作性心絞痛、惡化性心絞痛分級法（加拿大心血管學會，CCSC）Ⅰ日常活動可以，情緒緊張、工作勞動加劇時出現(xiàn)Ⅱ日?；顒虞p度受限，快步行走或走過兩個街區(qū)距離，或普通速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時；Ⅲ日常體力活動明顯受限，走過1～2個街區(qū)距離，或普通速度和狀態(tài)登越一層樓梯時；Ⅳ任何體力活動均可引起，包括休息時。心肌梗塞定義：在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。急性心肌梗塞診斷，必具備下列3條中的2條。缺血性胸痛的臨床病史。心電圖動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標志酶濃度的動態(tài)改變。

心臟康復程序初期病人評估病史心血管危險因數(shù)分級運動測試和運動處方血脂控制營養(yǎng)評估社會心理評估職業(yè)評估結論附注：運動、血脂治療、飲食再次評估時間心臟康復計劃分期PhaseIV住院活動期

監(jiān)測下日間康復計劃社區(qū)為基礎的計劃維持期

PhaseIPhaseIIPhaseIII5~6weeks2~3monthsForever3–7days康復治療分期第一期（phase1）住院期康復3～7天發(fā)生急性心臟事件后（MI、心絞痛的發(fā)生、由于冠心病急診住院、冠脈搭橋或冠脈介入手術，或第一次診斷為心衰）。原理：適當活動，減少或消除絕對臥床休息帶來的不利影響。方法：醫(yī)學評估、教育、危險因素的評估、說服動員和給與出院的計劃。從早期開始，家人和陪同人員應參與康復計劃中。第二期(phase2)出院早期康復5～6周，出院到病情穩(wěn)定性完全建立為止。原理：基于瘢痕形成需要6周左右時間，在瘢痕形成前有惡化的可能性，進行較大強度運動的危險較大。方法：此期主要保持適當?shù)捏w力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定。通過家訪和電話幫助病人消除孤獨和無安全感。通過有關心臟病的小冊子指導病人自我?guī)椭绦?，如怎樣減少焦慮、抑郁和再住院率。第三期(phase3)病情處于較長期的穩(wěn)定狀態(tài)，或2期過程結束的冠心病患者，2～3個月。外周效應：心臟組織之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變，是公認的冠心病和各類心血管疾病康復治療機制。需要數(shù)周時間形成，停止則喪失，持之以恒。中心效應－對心臟的直接作用。程序化的運動訓練和教育、心理支持；危險因素的控制（脂質代謝、血糖、高血壓、血流、煙酒等）。第四期(phase4)終生維持的鍛煉包括運動訓練和生活方式改變的長期維持。為了維持心臟康復的益處，必需長期堅持良好的運動訓練和生活方式。社區(qū)運動場所的心臟病社區(qū)組織有助于維持運動和行為改變。心肌梗塞康復分期住院期（Ⅰ期）指住院期間的康復活動中間期（Ⅱ期）指出院至出院后三個月維持期（Ⅲ期）指出院后三個月后直至終生康復評定一、心電運動試驗分級癥狀限制型心電運動試驗出院前評估6分鐘步行，或低水平運動試驗二、超聲心動圖運動試驗三、行為類型評定A類型；B類型運動試驗的病人選擇心臟事件后不久,只要病人條件允許,應進行癥狀或體征限制的運動試驗AMI后無并發(fā)癥時，7-10天進行PTCA后3-10天CABG后14-18天，這樣可以減少運動對傷口和肺功能異常的不利效應出院后6-8周再作亞極量運動試驗低危AMI后運動試驗的預后，病人保存有運動能力又無運動引起的缺血性異常改變。高危心肌梗塞合并充血性心力衰竭、心臟休克，和／或復雜室性心律失常有些病人的體力活動能力減低，需采用修改的平板運動試驗方案很低運動水平時出現(xiàn)心絞痛或氣促，如不能完成步行試驗的開始的4分鐘步行。休息心電圖ST段壓低≥1mm運動試驗時明顯ST段壓低≥2mm或運動當量＜5METS時出現(xiàn)心絞痛（Bruce方案3分鐘時）6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗是一簡單的運動功能檢查，是測定在特定的時間內受試者可步行的距離。主要用來評價機體的功能狀態(tài)和治療效果，幫助明確外科治療如肺減容術和肺移植手術對臨床的影響；作為一種生理儲備指標，6分鐘步行試驗可以預測死亡的危險性或者手術治療的預后。6分鐘步行試驗實施

受試者聽到開始口令即立即開始步行。工作人員應在受試者身后輕輕步行，但應避免為其定步速，應該定時告知剩余時間，并給予一些標準的鼓勵性話語。建議使用以下標準語言：“1分鐘后——努力，還剩下5分鐘?！薄?分鐘后——盡力，剩下4分鐘了?！薄?分鐘后——干得好，繼續(xù)走。就剩3分鐘了?！薄?分鐘后——走快點，只剩2分鐘了。”“5分鐘后——最后剩下1分鐘了，盡全力?！薄っ孔咄暌蝗蛞粋€固定長度做一個記號。如果受試者停下來，應為其準備椅子休息。每隔15秒重復這樣一句話：“當你感覺可以時，盡快繼續(xù)步行。”·記錄休息的時間。康復治療－Ⅰ期康復治療目標：低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200M，或上下1～2樓而無癥狀和體征。治療方案：根據(jù)患者自我感覺，盡量進行可以耐受的日常活動。床上活動、呼吸訓練、坐位訓練、步行訓練、大便、上樓、心理康復和常識宣教。調整和監(jiān)護。出院前評估及治療策略、發(fā)展趨勢康復治療－Ⅱ期康復康復目標：逐步恢復一般日常生活活動能力。在家庭完成治療方案：散步、醫(yī)療體操、太極拳、內養(yǎng)功、導引、家庭衛(wèi)生、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療?？祻椭委煟笃诳祻涂祻湍繕耍红柟挞蚱诳祻统晒?，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作?？稍诳祻椭行幕蛏鐓^(qū)進行?；驹瓌t個體化；循序漸進；持之以恒；興趣性；全面性。治療方案：有氧運動是核心。住院期間康復活動的禁忌癥必需臥床的ＭＩ患者，例如不穩(wěn)定心絞痛，心衰癥狀和體征血壓不穩(wěn)定，DBP＞120mmHgSBP200mmHg，體位性低血壓；運動誘發(fā)低血壓反應，嚴重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度AVB。新發(fā)生的栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)合并其他心血管疾病，例如夾層動脈瘤、心功能不全、急性新心包炎、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄。中醫(yī)康復－真陽《景岳全書·大寶論》中說：“天一大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。”鄭氏《氣血兩字作一卦解》中說：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而主命?！薄犊藏越狻分姓J為：“一陽(指腎中真火)本先天乾金所化，故有龍之名，一陽落于二陰之中(此即為坎卦)，化而生水，立水之極，水性下流。此際之龍，乃初生之龍(龍坎中一陽也)，不能飛騰而興布云雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也?！惫湃艘躁枤庥鼾?，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙：亦盈虛消長之機關也。扶陽陰平陽秘，精神乃治陰損及陽－生活方式陽氣者，若天與日人四十，陽氣不足。損與日至。勿要妄用滋陰；陽精若壯千年壽，陰氣加強必斃傷－保命三法：灼艾第一，丹藥第二，附子第三；《扁鵲心書》南宋竇材傳統(tǒng)體育康復法松靜放松導引養(yǎng)生功法，放松功效良好，改善冠脈血液供應的作用。太極拳－云手訓練—開通胸陽，行氣活血功效。圓融調心之妙。循序漸進，不可過勞?！浜仙⒉舰訇幪搾娥鲇裰裰嗪仙介啖陉柼搾娥鲛字嗪咸胰手啖蹥怅巸商撊藚⒅嗪习俸现啖芰硗猓喝藚?克、丹參10克、麥冬6克，塞入豬心（剖開），蒸或煮，食之。⑤心肌梗塞恢復期患者氣陰不足，血壓偏低，頭暈心悸者，可食用藥膳，促進心功能恢復，雞腿肉150g，黨參30g，麥冬15g，五味子10g；小火鈍至肉熟爛，加入少量食鹽即可。

飲食療法

院外病人的康復治療計劃TEAM支持:醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師、心理學家高?；颊咭碾姳O(jiān)測，心肺復蘇設備和培訓模具運動計劃，比如步行，每次20-30分鐘，每天2次，教育和咨詢－二級預防和行為改變清晨醒來時，不要急于起床，先仰臥5-10分鐘，同時用手按摩心前區(qū)，然后慢慢下床?！叭齻€半分鐘”－平臥、床上坐、床邊坐數(shù)脈搏；尋求急救幫助；藥物的應用知識；出院前對易患因素的介紹；戒煙、飲食咨詢和性生活等;運動處方根據(jù)癥狀限制運動試驗的結果開運動處方F（frequency）頻率3-5次/周I（intensity）強度——靶強度T（time）運動時間10～