多發(fā)性骨髓瘤68例臨床分析

多發(fā)性骨髓瘤68例臨床分析【摘要】目的探討多發(fā)性骨髓瘤的臨床特點、診斷等相關因素，減少誤診、誤治。方法對67例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料回顧性分析。結果（1）MM患者確診時臨床分期多為Ⅲ期，分型以IgG為主，占50.88%，其次為IgA、輕鏈型，分別占21.05%、24.56%。（2）初發(fā)癥狀以骨痛、貧血最常見；并發(fā)癥以貧血、高尿酸血癥、高鈣血癥、腎功能損害、病理性骨折最常見。（3）有59例患者行骨髓形態(tài)學檢查，有49例確診，有9例局部病理活檢確診。（4）MM被誤診為骨骼系統(tǒng)疾病最常見，其次為呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)其他疾病、心腦血管疾病、腎病。結論多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)復雜多變，極易誤診、誤治，MM的診斷中需綜合考慮骨髓細胞形態(tài)學，病理活檢等方法確診。【關鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤;癥狀；誤診多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞的惡性克隆性疾病，多發(fā)于中老年人。其臨床表現(xiàn)主要為骨痛、骨折、腎功能不全、貧血、出血、免疫力下降、繼發(fā)感染等，表現(xiàn)十分復雜，容易誤診，誤診率高達69.11%［1］。本文回顧了新疆醫(yī)科大學血液科2002―2007年住院治療的68例初診MM患者，對其臨床癥狀、并發(fā)癥、骨髓形態(tài)學、誤診等進行分析，旨在討論MM的特點，提高診斷率。1資料與方法1.1病例選擇2002―2007年，該院首次診斷的MM患者68例，男43例，年齡32～79歲，中位年齡63歲;女25例，年齡47～81歲，中位年齡60歲。診斷標準按張之南主編的《血液病診斷及療效標準》［2］。并排除反應性漿細胞增多癥，原發(fā)性漿細胞白血病等。分期標準按Durie和Salmon于1975年提出多發(fā)性骨髓瘤臨床分期標準［3］。1.2統(tǒng)計學處理采用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0統(tǒng)計分析。2結果2.1年齡與性別發(fā)病年齡32～81歲，中位年齡62歲，年齡小于40歲1例（1.46%），年齡小于50歲6例（8.81%），男女發(fā)生率約1.72：1。2.2臨床免疫分型57例免疫球蛋白（Ig）分型者中IgG型32例（56.14%），IgA型12（21.05%），IgM型0例，輕鏈型11例（19.30%），未分泌型2例（3.51%）。未免疫分型者11例，多為2004年以前患者。2.3臨床分期Ⅰ期3例（4.48%），ⅡA期8例（11.94%），ⅡB期1例（1.49%），ⅢA期43例（64.18%），ⅢB期12例（17.91%），未分期1例。2.4常見的初發(fā)癥狀每例的初發(fā)癥狀為1～3種，主要有骨痛38例，其中7例合并病理性骨折，以腰椎骨折最多見；貧血21例；出血6例；水腫少尿4例；咳嗽、咳痰5例（其中2例合并發(fā)熱）；髓外浸潤（皮下組織、淋巴結、眼）4例；黃染2例；消化系癥狀2例；球蛋白異常增高1例。2．5常見的并發(fā)癥主要并發(fā)癥有：貧血63例（92.65%）；腎功能損害（肌酐>176.81μmol/L）16例（23.53%），其中年齡>50歲13例，年齡<50歲3例；高尿酸血癥（尿酸>450ummol/L）33例（48.53%）；高鈣血癥14例（20.59%）；低白蛋白血癥60例（88.24%），高球蛋白血癥58例（85.29%）；出血6例（8.82%）；肺部感染4例（5.88%）；神經(jīng)系統(tǒng)損害3例（4.41%）；胸腔積液、消化性潰瘍、肺結核各1例（1.47%）。2.6骨髓涂片與活檢、病理檢查結果分析骨髓穿刺59例，初診時骨髓中骨髓瘤細胞所占有核細胞的比例6%～93%，其中49例經(jīng)骨髓細胞學檢查明確診斷；有10例多次骨穿無漿細胞成分或漿細胞比值略高但低于15%，其中有3例進一步行骨髓活檢證實為MM，有7例結合臨床癥狀、影像學、M蛋白電泳等檢查明確診斷；有9例患者手術取病理活檢明確診斷。2．7常見的誤診原因首次診斷時被誤診49例，誤診率為72.06%，誤診病種多達22種，常見誤診疾病涉及骨骼、呼吸、腎病、心血管、血液等多系統(tǒng)疾病。其余較少被誤診的疾病有:頸椎病、結腸癌、腦供血不足、鼻部疾病、肺結核、肝炎、糜爛性胃炎。見表3。3討論3.1年齡性別分布MM是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率2/10萬～4/10萬。本組結果顯示:患者多為中老年發(fā)病，歐美等國家文獻報道本病發(fā)病的中位年齡為68歲［4］，本組資料中位年齡為62歲，男性多于女性，男女發(fā)生率之比約1.72:1。表368例多發(fā)性骨髓瘤常見誤診疾病3.2臨床分型與分期本文IgG型比例最高，其次為IgA型，隨之為輕鏈型，未分泌型少見，未見IgE型，IgD型，雙克隆型。國外資料顯示:IgG型約占50%～60%，IgA型和輕鏈型各占20%，IgD型不足1%［5］，與國外報道相似。就診時Ⅲ期患者占82.09%，原因是多發(fā)性骨髓瘤起病緩慢隱匿，Ⅰ期、Ⅱ期患者臨床癥狀不典型，常被誤診，通常要經(jīng)歷較長的不確定診斷期。因此，早期識別病情隱匿發(fā)展、癥狀不典型的Ⅰ、Ⅱ期患者尤其重要，這要求對MM的復雜臨床表現(xiàn)進行深入分析。3.3臨床癥狀與誤診MM的首發(fā)癥狀多樣，無特異性，容易誤診，本組患者誤診率為72.06%。骨痛常常是早期和主要癥狀，占所分析病例的55.82%，其中以腰骶最常見，與文獻報道相符［6］，其次是胸部、肢體和其他部位疼痛。本文有7例患者因骨折在骨科就診，行手術治療，術后病理檢查提示為MM而轉入血液科，另有5例患者曾被誤診為惡性腫瘤腰椎轉移，此外骨痛還常常被誤診為“骨質疏松”、“腰椎間盤突出”、“腰肌勞損”等；本文有3例患者因水腫、少尿、腎功能不全時被誤診為慢性腎功能不全，急性腎小球腎炎；本文有6例患者因頭昏、眩暈、意識障礙、血壓高、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀被誤診為心腦血管疾??；有4例患者因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱誤診為肺部感染；本文首發(fā)貧血癥狀僅為21例（30.88%），其中有4例患者誤診為缺鐵性貧血、溶血性貧血，而陳未等［7］報道的首發(fā)貧血癥狀高達64%，考慮是因為病史中有不少病例缺乏系統(tǒng)癥狀的詳細陳述，常被忽略的癥狀包括頭昏、乏力、疲乏、消瘦、出血傾向以及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的癥狀，本組這些癥狀的發(fā)生頻率被低估的可能性較大。因此沒有全面系統(tǒng)的病史評價是導致誤診的主要原因之一。3.4骨髓細胞形態(tài)學、骨髓穿刺涂片、活檢對診斷本病具有特異性的意義診斷標準是骨髓中的骨髓瘤細胞>15%，或組織活檢證實為骨髓瘤細胞［8］。本文有59例患者行骨髓細胞學檢查，其中有49例患者經(jīng)骨髓細胞學檢查明確診斷，但有10例多次骨穿無漿細胞成分或漿細胞比值高但低于15%，其中有3例進一步行骨髓活檢證實為MM，考慮是因為骨髓涂片檢查由于其受血液稀釋、骨髓穿刺涂片取材范圍小、骨髓纖維化、推片的力度等因素的影響，更由于骨髓瘤細胞分泌M蛋白較正常有核細胞具有與骨髓基質更強的粘附性［9］，這些因素導致骨髓細胞學檢查難以客觀反映MM患者骨髓病變的實際情況，致使其在MM的診斷中具有一定的局限性。骨髓活檢能良好地反映骨髓造血組織的實際狀況，因此，如能在常規(guī)操作中實行骨髓涂片和切片的雙重檢查，二者相互補充，可提高MM中骨髓瘤細胞的檢出率，從而能做出客觀的診斷及評估，使患者得到及時準確的治療。當臨床表現(xiàn)和其他檢查都符合MM而骨髓瘤細胞比例不夠診斷標準時，不應輕易否定MM，本文有7例這樣的患者結合臨床癥狀、影像學、M蛋白電泳等檢查明確診斷。3.5多發(fā)性骨髓瘤的并發(fā)癥與誤診MM的并發(fā)癥中，以貧血92.65%最多，而且以中重度貧血為主，其次為：低白蛋白血癥88.24%、高球蛋白血癥85.29%、高尿酸癥48.53%、腎臟損害23.53%、肺部感染21%、高鈣血癥20.59%，病理性骨折17.65%，出血傾向8.82%，肺部感染5.88%等。而在誤診的疾病中按系統(tǒng)統(tǒng)計，以骨骼肌肉系統(tǒng)疾病誤診最常見，其次為血液、呼吸、心腦血管、腎臟等。誤診與MM引起的多器官系統(tǒng)損害關系密切，對本病缺乏認識是造成誤診的根本原因之一，因此要提高對本病的認識，凡有以下情況者應考慮為MM的早期臨床線索:（1）骨痛，尤為老年人不明原因的腰背酸痛及病理性骨折；（2）不明原因的蛋白尿、水腫；（3）老年人反復出現(xiàn)感染，尤以呼吸道、腸道、泌尿道感染多見；（4）無明顯肝病史而血漿球蛋白異常增高，A/G比例倒置；（5）中年以上出現(xiàn)不明原因的高鈣血癥、高粘滯血癥癥狀、血沉增快等；（6）不明原因的出血、貧血，貧血可能為惟一臨床表現(xiàn)。當有以上情況之一時，臨床醫(yī)生應想到多發(fā)性骨髓瘤之可能，應進一步進行X線、骨髓穿刺、血液及尿液的免疫學檢查，防止漏診、誤診。參考文獻

1李守靜，李宏然，趙相印，等.多發(fā)性骨髓瘤診斷的探討.中華腫瘤雜志，1995，17，43-45.

2張之南.血液病診斷及療效標準，第2版.北京：科學出版社，1998，373-393.

3DurieBG，SalmonS.Aclinicalstagingsystemofmultiplemyeloma.Correlationofmeasuredmyelomacellmasswithpresentingclinicalfeatures，responsetotreamentandsurvival.Cancer，1975，36（3）:842-854.

4PatriarcaF，F(xiàn)aninR，SilvestriF，etal.MultiplemyelomapresentingfeaturesandsurvivalaccordingtohospitalreferralEasternCooperativeStudyGrouponMonoclonalGammopathies.Leuk/Lymphoma，1998，30（5-6）:551-562.

5HoffmanR.Hematology-basicprinciplesandpractice，3rded.北京：科學出版社，1998，1403-1410.

6張潔霞，馮瑩，黃雅廉.多發(fā)性骨髓瘤早期臨床線索.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學志，2001，7（1）:49-50.

7陳未，沈?d.多發(fā)性骨髓瘤的誤診（附88例臨床分析）.臨床誤診誤治，2000，13（4）:288-290.