2021版十八項醫(yī)療質量安全核心制度附流程圖

首診負責制度[附流程圖]附：首診負責制度[流程圖]三級查房制度[附流程圖]師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-果，原則上應當在病歷記錄中有所體現，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一4.對于手術患者，術者必須親自在術前和術后24小時內查房。6.查房時，尊重患者、注意儀表、保護隱私一般上午、下午各一次，上午查房可以在主（3）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查附：三級查房制度[流程圖]會診制度[附流程圖]在醫(yī)療活動中，會診是解決疑難病癥診斷、治療的療安全的重要環(huán)節(jié)。通過會診能夠集思廣益，充分發(fā)揮療診療技術應用于臨床，及時對患者做出確切的診斷及促進醫(yī)療質量的不斷提高，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水2.各級醫(yī)師應嚴格掌握各類會診的指征，①門診會診：由首診醫(yī)師提出，先寫好門診病歷及接在門診病歷上書寫會診申請，本科門診主治以上醫(yī)師和門診病歷，直接前往被邀請科室會診。會診醫(yī)師將會病歷上，并簽署全名；屬于被邀請科室疾病，由會診醫(yī)②急診會診：由首診醫(yī)師提出，在會診申請單上注明③病房會診：由主診患者治療組的主治醫(yī)師提出，在④手術會診：是指在手術過程中需要請其他專業(yè)醫(yī)師主刀醫(yī)師或其上級醫(yī)師提出，電話通知相應專業(yè)的醫(yī)行會診的情況。由患者所在科的科主任提出會診的目的書送醫(yī)務科，醫(yī)務科確定參加會診的科室（部門）人員定的時間參加會診。會診申請書放在患者住院病歷的最人根據患者的具體情況、會診的參加人員等，可相應確主任可直接電話邀請上級醫(yī)院專家后，立即報醫(yī)務科，并請專家的單位和姓名等信息，再由醫(yī)務科通知對方醫(yī)院醫(yī)的專科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會求，派遣副高級以上職稱人員前往會診。本院醫(yī)4.會診（院外會診除外）根據時限要求分（1）普通會診應當在會診請求發(fā)出后24小時內完成。第三條所規(guī)定的組織程序均可簡化，責任醫(yī)師（主診診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況全程陪同會診并詳細介紹患者的情況。如申請會診（4）普通會診在接到會診通知后24小時內完成。急會診被邀請人須在10分鐘到位。屬于搶救患者生命的急會診，被邀請人必須①詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者診意見記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室③必須充分尊重患者的知情權，對患者需要自費或部材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知④對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時形式的會診不執(zhí)行上述收費標準；復合傷患者、危重癥患者、多系統(tǒng)疾病患者，附：會診制度[流程圖]分級護理制度[附流程圖]護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理特級護理為紅色標識，一級護理為粉紅色標識，二級一、特別護理4.制定并實施護理計劃或護理重點，有完整的特護二、一級護理2.根據患者病情，正確實施基礎護理和專三、二級護理四、三級護理），者新入院、出院、手術當天、術后第一天時，150-250--350 450-550-650-750-85095050 附錄二：分級護理制度[流程圖]值班和交接班制度[附流程圖]5.醫(yī)師值班及交接班制度者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離表上報院辦及醫(yī)務科。如確有特殊情況需要調班換班者醫(yī)師排班表上注明，并向主管部門做好備案。下一班醫(yī)察，新入院患者的病歷及首次病程記錄書寫等，同管理工作。醫(yī)技科室值醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)），分鐘內到崗。一線醫(yī)師遇有不能自行解決的疑難問主任（含副主任）主持，全科醫(yī)務人員（包括本③站立位置：科主任（副主任）、護士長（副護士長④禁止邊穿戴衣帽，邊吃東西進入會場，禁止東張西⑥交班人應做好充分的準備，全面概括、重點突出，）；②新收急重?；颊叩闹饕∈?、體征、輔助檢查結果過（包括搶救經過）、病情轉歸、注意事項、死亡對上述一線值班醫(yī)師的交班內容補充（包括更正）總醫(yī)師修改、審核和簽字。科主任或質控員應接，給予口頭詳盡敘述交接班內容以及相關的注意事項次向二線醫(yī)師、主任請示、匯報；遇有醫(yī)療糾紛、重大時查看患者。護理人員請查看患者時，應立即前往巡視工作，結束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者6.護理值班交接班制度讀交班報告、護理記錄、交班本。在接班者未接清楚之止錯誤或遺漏。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、危者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患④接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，⑤交班中發(fā)現患者病情、治療及護理器械物品等不符班時發(fā)現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，簽名。接班后要對職責范圍內的一切護理工作負責掌握全日患者流動情況：新入、危重、一級點情況。三看體溫本，是否按要求測試體溫五查：一查新入院患者處理是否妥善，是否進行入院宣教，病情有特殊變化者是否及時處理。二查手術患者準備是否完善，各種須否齊全。三查危、重、癱瘓、昏迷患者是否按時翻身，床瘡。四查手術后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否否通暢。五查大小便失禁患者是否妥善，皮膚、五清楚：對毒麻精神藥品的數量當面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨7.藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。附：值班和交接班制度[流程圖]疑難病例討論制度[附流程圖]階段的影像學、檢驗學各項檢查，以及與疾病相關的性病情總結，病情總結對病例需要討論的疑難內容應6.如科室討論后診斷仍不明確或治療仍存在專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。必要附：疑難病例討論制度[流程圖]急危重患者搶救制度[附流程圖]2.急危重患者的搶救工作，一般由科主任主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主6.參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，8.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿瓶經二人核9.需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作完成搶救過程的，應由參與會診醫(yī)師同時完量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清術前討論制度[附流程圖]療、內鏡下的手術等高危有創(chuàng)操作或手術應包括在住院2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師4.臨床科室應根據本科室手術分級目錄、科室人員6.術前討論要及時進行，術前討論后因病情理后的術前討論意見及結論記錄須在病程記錄中另立專死亡病例討論制度[附流程圖]4.死亡病例討論由主診醫(yī)師匯報病例；負責搶救的經治醫(yī)師匯報搶救經過；查對制度[附流程圖]一、臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別性別、年齡、病案號、病室／門急診、床號、二、手術室或介入導管室三、藥房四、輸血科五、檢驗科六、病理科七、醫(yī)學影像科醫(yī)學影像科包含：心電圖、腦電圖、CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)八、康復理療科4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，九、消毒供應中心菌是否合格（壓力、溫度、時間等滅菌參數、包外指示物及批量監(jiān)附：查對制度[流程圖]手術安全核查制度[附流程圖]（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入10.醫(yī)務科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的附：手術安全核查制度[流程圖]手術分級管理制度[附流程圖]一、手術分級手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器二、手術醫(yī)師分級位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內者。三、各級醫(yī)師手術權限2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在8.資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手9.任何級別醫(yī)師所作的外科手術類別，均不可四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及擬作手術的級別在值班醫(yī)師手術權限級別內時，手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急上述特殊手術須經科內討論，科主任簽字同人審核，并提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術五、醫(yī)師手術分級授權風、患者投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術醫(yī)師資質表）公布，并下發(fā)各手術科室、麻醉科、六、管理要求附：手術分級管理制度[流程圖]新技術和新項目準入制度[附流程圖]據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審4.新技術和新項目的實施須同患者簽署相應協(xié)議書6.新技術和新項目完成一定例數后，科室負總結報告，醫(yī)務科召開醫(yī)院醫(yī)療技術管理相關委員新項目是否在臨床全面開展。在新技術和新項目未目開展的組織實施工作，密切關注新項目實施附：新技術和新項目準入制度[流程圖]危急值報告制度[附流程圖]1.危急值項目和范圍2.危急值報告登記），3.外送的檢驗或檢查項目危急值4.“危急值”發(fā)現、確認、復檢、報告（1）檢驗科、醫(yī)學影像科、超聲科、病理科、心電圖室等工作人員應對檢（2）發(fā)現檢驗檢查結果符合危急值報告范圍時，檢驗檢查人員應立即確認5.危急值報告流程患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應立即與檢驗或檢查科室溝通，決定是否重新采集標本送檢或進行復查，對于需要復檢的項目，盡快安排復檢；6.危急值項目和范圍的修訂或新增附：危急值報告制度[流程圖]病歷管理制度[附流程圖]一、病歷書寫（3）危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉（4）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先二、病歷質控（1）新入職醫(yī)務人員入院教育期間，醫(yī)務科負責統(tǒng)一安排關于病歷書寫規(guī)（2）各臨床科室質控醫(yī)師、質控護士對新入科室的人員等講解病歷書寫規(guī)（1）各科室要在即時控制的基礎上，注重（2）病案管理辦公室以每兩周為一個周期制定病案質量專項檢查計劃，每（3）醫(yī)務科定期組織醫(yī)療質量管理委員會和病案管理委員會實施病歷全面（1）科室病案管理工作小組在發(fā)現運行病例存在問題后應及時通知責任醫(yī)存、保管、借閱、復印等情況進行檢查，提出整改（3）病案管理委員會每半年召開一次病案質量分析會，聽取各部門的病案三、病歷保管小時內歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結四、病歷封存（2）醫(yī)務科通知病歷所在科室（運行病歷）或病案科（歸檔病歷）將病歷（5）醫(yī)患雙方在場，封存復印病歷，雙方在密封條上簽字、蓋手印，并加蓋醫(yī)院公章。封存的復印病歷醫(yī)患雙方各執(zhí)一份五、病歷使用（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的（5）申請人為保險機構的，應當提供該保險機構出具的調取病歷的法定證當提供該保險機構出具的調取病歷的法定證明，經辦人本人有效身份證明,經辦人本人有效工作證明（需與該保險機構一致）,保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同（6）公安、司法、人力資源社會保障以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，附：病歷管理制度[流程圖]抗菌藥物分級管理制度[附流程圖]根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用一、分級原則對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用二、分級目錄三、處方權限四、臨床應用位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌應當嚴格掌握用藥指征，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級6.可越級應用特殊使用級抗菌藥物的情形：五、培訓考核附：抗菌藥物分級管理制度[流程圖]臨床用血審核制度[附流程圖]一、臨床用血管理二、臨床用血申請失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。2.對慢性患者血紅蛋白＜10g/100ml，可小三、臨床用血審批四、標本及血液取送五、血液發(fā)放與簽收必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效六、臨床輸血查對七、輸血過程觀察與記錄2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存附：臨床用血審核制度[流程圖]信息安全管理制度[附流程圖]一、組織保障（9）擬定包括安全運維手冊、數據備份要求、應急響應預案和安全配置指（3）協(xié)調醫(yī)院內部各相關部門之間的網絡與信息安全應急工作，協(xié)調與軟二、硬件安全2.計算機、服務器、網絡通訊電纜設備，5.各部門/科室必須嚴格保證計算機周圍衛(wèi)生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物6.在接入計算機的電路上不得任意接入其它三、軟件安全均必須按照規(guī)定的程序申報，經醫(yī)院信息安全四、網絡安全戶使用權限以及用戶口令密碼的分配、設置由信4.在計算機網絡系統(tǒng)設施附近實施的維修、改造及事先通知信息科，經負責人同意并采取相應的保護以及有關的操作規(guī)程和規(guī)定制度。對計算機網五、信息安全2.患者診療信息安全保護是指患者在診療過程中的相關信息應遵照有關規(guī)4.患者診療信息安全保護的具體要求:7.為確保信息系統(tǒng)數據安全利用，各部門/科室需要從信息系統(tǒng)中超越現有功能提取數據時，需按如下程序履行手續(xù):（5）信息科負責數據庫管理的工作人員，在接到通過審批的《信息系統(tǒng)數據提取申請表》之后，按申請部門/科室要求的期限，負責在保證數據庫正常運六、授權管理（1）內部人員授權管理由信息安全管理委員會主導并起始，實施按層級分（2）外包人員授權管理由信息安全工作組組長授權，并按層級和部門崗位（3）沒有經過正式授權的臨時信息系統(tǒng)維護需求，可由信息安全工作小組（4）特殊訪問權限的分配需要信息安全管理委員會的批準。（1）建立與完善記錄操作日志，記錄一定周期的行為日志，通過軟件系統(tǒng)（2）建立操作系統(tǒng)識別庫，對于不屬于識別庫行為，系統(tǒng)要給予報警，直七、操作管理2.外來人員未經科室領導和專業(yè)