2022原發(fā)性肝癌高危人群的早期預(yù)警和精準(zhǔn)篩查(全文)

2022原發(fā)性肝癌高危人群的早期預(yù)警和精準(zhǔn)篩查（全文）根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年原發(fā)性肝癌居全球惡性腫瘤發(fā)生排行榜第6位，年新發(fā)接近91萬(wàn)例，病死率高居第3位，約每年83萬(wàn)例；我國(guó)2020年原發(fā)性肝癌新增與死亡病例分別為41萬(wàn)例和39.1萬(wàn)例，分別占全球病例的45.3%與47.1%，承擔(dān)著全球幾乎過(guò)半的肝癌負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)HCC患者總體生存期為23個(gè)月，5年生存率不足14.1%，研究顯示，在巴塞羅那肝癌臨床分期（BCLC）0期與A期即被發(fā)現(xiàn)確診的肝癌患者，其5年生存率可高達(dá)86.2%，提示肝癌患者的5年生存率及預(yù)后與癌癥早期診斷率相關(guān)，但目前，我國(guó)大陸地區(qū)肝癌早期診斷率不足30%。因此，亟待優(yōu)化落實(shí)針對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)慢性肝病人群的肝癌風(fēng)險(xiǎn)分層篩查及隨訪管理手段。日本已率先在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展肝癌篩查工作，資料顯示，在初篩階段，BCLC0期、A期肝癌診斷率即可達(dá)到60%~65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)10%~30%的國(guó)際平均水平，相對(duì)應(yīng)的肝癌5年生存率達(dá)到44.1%，同樣遠(yuǎn)高于肝癌5年生存率為11%~15%的西方發(fā)達(dá)國(guó)家。有報(bào)告指出，日本的肝癌防治效果處于世界領(lǐng)先地位得益于在全國(guó)開(kāi)展有序的肝癌篩查。一項(xiàng)納入47項(xiàng)研究、15158例患者的薈萃分析顯示，肝癌篩查與提升早期診斷率、治愈率及延長(zhǎng)總體生存時(shí)間有關(guān)。由此可見(jiàn)，在慢性肝病人群中篩選出肝癌高危人群并定期監(jiān)測(cè)隨訪是提高我國(guó)肝癌早診率經(jīng)濟(jì)有效的方法。通過(guò)個(gè)性化的肝癌篩查，力爭(zhēng)整體前移肝癌診療過(guò)程，有望對(duì)我國(guó)慢性肝病患者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)性化管理，最終提升我國(guó)肝癌早診率，降低肝癌相關(guān)病死率。因此，如何定義肝癌高危人群、探索研究更有效的肝癌早診預(yù)警以及如何確立精準(zhǔn)的篩查流程，對(duì)于我國(guó)的肝癌防治事業(yè)尤為重要。原發(fā)性肝癌的3種主要不同病理學(xué)類(lèi)型包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型，在我國(guó)HCC占85%~90%，因此本文探討的肝癌僅指HCC。No.1我國(guó)肝癌高危人群界定對(duì)于肝癌高危人群的定義，總結(jié)我國(guó)不同指南，HBV/HCV感染所致的慢性肝炎位居肝癌發(fā)病首要高危因素；酗酒導(dǎo)致的酒精性肝病被列為肝癌高危因素第2位；由于目前我國(guó)肥胖和代謝綜合征患病率增長(zhǎng)迅速，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率已超過(guò)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，并已成為我國(guó)肝病和代謝領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)，也是肝癌高危因素之一。其他肝癌高危因素還包括長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等。值得注意的是，在上述眾多肝癌發(fā)病危險(xiǎn)因素中，由各種慢性肝病所導(dǎo)致的肝硬化最為突出。85%~95%的肝癌患者具有肝硬化背景。在我國(guó)，因慢性HBV感染致肝硬化占86%之多。目前，我國(guó)肝硬化患者約700萬(wàn)例，該人群年肝癌發(fā)生率為1%~8%。雖然臨床已推廣抗病毒治療規(guī)范化，但即使在接受抗病毒治療的HBV相關(guān)肝硬化患者中，其肝癌年發(fā)病率仍可達(dá)2.5%。最新數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)2020年新增的41萬(wàn)例肝癌患者中，男性患者占比74%（30.3萬(wàn)例），年齡標(biāo)化后發(fā)病率分別為男性27.6/10萬(wàn)、女性9.0/10萬(wàn)。一項(xiàng)納入14個(gè)國(guó)家18031例肝癌患者的HCC-BRIDGE研究顯示，我國(guó)肝癌平均發(fā)病年齡為52歲；另一項(xiàng)納入2016年—2018年14891例肝癌患者研究顯示，我國(guó)肝癌患者在不同年齡段的發(fā)病比例呈現(xiàn)“一峰兩谷”的曲線分布，≤39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲和≥70歲患者比例依次為2.89%、14.59%、29.47%、35.26%和17.79%。結(jié)合上述我國(guó)肝癌發(fā)病高危因素和流行病學(xué)特點(diǎn)可以確定肝癌發(fā)病的高危人群，即需要接受規(guī)范肝癌篩查的目標(biāo)人群為：具有慢性肝病和（或）有肝癌家族遺傳史者，尤其是40~75歲因慢性HBV感染導(dǎo)致肝硬化的男性患者。No.2肝癌早期篩查手段2.1

肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)肝癌風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分繼而分層管理是實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警的第一步，可有效提升早期肝癌診斷率和成本效益。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型在臨床推廣應(yīng)用。多倫多肝癌風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（THRI）側(cè)重肝硬化因素，在模型中納入了年齡、性別、肝硬化病因以及血小板計(jì)數(shù)這4項(xiàng)變量，低危組（＜120分）、中危組（120~240分）和高危組（＞240分）對(duì)應(yīng)的5年肝癌累計(jì)發(fā)病率分別為1.2%、4.4%和15.4%。該模型可在肝癌高危風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化人群中，進(jìn)一步分層富集區(qū)分出極高危人群。THRI模型的效能也在我國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究中得到驗(yàn)證，AUC達(dá)到0.707。以HBV感染為背景的肝癌危險(xiǎn)分層模型，主要包括我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者構(gòu)建的REACH-B模型、啟東地區(qū)學(xué)者構(gòu)建的AGED模型以及歐洲的B、SAGE-B模型。REACH-B模型納入性別、年齡、ALT、HBeAg狀態(tài)和HBVDNA水平5個(gè)參數(shù)，總計(jì)17分，低危組（0分）和高危組（17分）所對(duì)應(yīng)的5年肝癌發(fā)生率分別為0和47.7%。AGED模型與REACH-B模型的區(qū)別在于未納入ALT一項(xiàng)，其高危組（10~12分）與中危組（5~9分）20年內(nèi)肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于低危組（0~4分）分別增加了20.3倍與4.67倍，且預(yù)測(cè)5年肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)到0.74。基于歐洲9個(gè)前瞻性隊(duì)列1815例慢性乙型肝炎患者（已接受口服恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療5年）構(gòu)建的B模型側(cè)重用于評(píng)估接收抗病毒治療的HBV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。B評(píng)分將患者分為低危（0~9分）、中危（10~17分）和高危（18~25分）3組，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，5年肝癌累積發(fā)生率分別為0、3%~4%和16%~17%。B模型在韓國(guó)隊(duì)列中，預(yù)測(cè)5年肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)到0.77。上述模型均可實(shí)現(xiàn)對(duì)肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的分層及有效預(yù)測(cè)，但均需要基于特定疾病或狀態(tài)背景，如患者需處于肝硬化階段、有明確的病毒性肝炎病史及嚴(yán)格的抗病毒治療年限等，不利于在真實(shí)世界中進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用，難以對(duì)跨區(qū)域的慢性肝病患者開(kāi)展統(tǒng)一監(jiān)測(cè)與分層管理。針對(duì)這一問(wèn)題，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院團(tuán)隊(duì)依托國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)，納入總計(jì)17374例患者，基于多個(gè)長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隊(duì)列，創(chuàng)建并驗(yàn)證了一個(gè)可適用于各種肝病病因（乙型肝炎、丙型肝炎和脂肪肝等）、各種族（亞洲人群、西方人群等）的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型——aMAP評(píng)分。該模型共納入5項(xiàng)簡(jiǎn)易指標(biāo)，即年齡、性別、血小板、白蛋白及總膽紅素計(jì)數(shù)。aMAP評(píng)分將患者的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列為0~100分，低（0~50分）、中（50~60分）、高風(fēng)險(xiǎn)組（60~100分），對(duì)應(yīng)的5年肝癌發(fā)生率分別為0~0.8%、1.5%~4.8%及8.1%~19.9%。aMAP評(píng)分預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度可達(dá)0.82（一致性指數(shù)：0.82，95%CI：0.77~0.86）。將aMAP評(píng)分用于預(yù)測(cè)乙型肝炎人群的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測(cè)效能均優(yōu)于REACH-B、B模型。aMAP評(píng)分的準(zhǔn)確度在埃及HCV相關(guān)肝硬化人群中也得到了驗(yàn)證。aMAP評(píng)分＜50分的aMAP低風(fēng)險(xiǎn)人群，其肝癌年發(fā)生率不足0.2%，在驗(yàn)證隊(duì)列中占比45%。將aMAP評(píng)分應(yīng)用于我國(guó)江西于都縣人民醫(yī)院人群，提示低風(fēng)險(xiǎn)人群占比52.6%，考慮用于構(gòu)建與驗(yàn)證aMAP評(píng)分的全球隊(duì)列均來(lái)自各地三級(jí)醫(yī)院，重癥患者占比多于基層醫(yī)院，因此肝癌中、高風(fēng)險(xiǎn)人群也較多。綜上，應(yīng)用aMAP評(píng)分對(duì)慢性肝病人群進(jìn)行肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可使45%~52.6%的低風(fēng)險(xiǎn)人群免于與中、高風(fēng)險(xiǎn)人群相同的肝癌篩查，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向中、高風(fēng)險(xiǎn)組人群傾斜，實(shí)現(xiàn)分層管理，是提高早期肝癌診斷率和成本效益的重要策略。2.2

影像學(xué)檢查2.2.1

腹部超聲由于超聲檢查操作簡(jiǎn)便、靈活、無(wú)創(chuàng)和價(jià)格較為低廉，被很多國(guó)內(nèi)外指南推薦作為肝癌的篩查手段，目前我國(guó)指南也將超聲聯(lián)合AFP作為一線肝癌篩查手段。總體上，對(duì)于直徑＜2cm、2~3cm、4~5cm和＞5cm的肝癌，超聲診斷的敏感度分別為39%~65%、76%、84%和90%。但超聲檢查在早期肝癌診斷中往往受操作者的經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度等主觀因素以及患者皮下脂肪厚薄度的影響，檢出率僅為47%。2.2.2

CT和MRI對(duì)于超聲聯(lián)合AFP篩查陽(yáng)性的患者，后續(xù)可使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描以明確診斷。對(duì)于直徑≥2cm的肝癌，CT與MRI的診斷敏感度相似。多模態(tài)MRI具有無(wú)輻射、組織分辨率高、可多方位多序列參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)。已知肝硬化結(jié)節(jié)的形成是致肝癌發(fā)病的高危因素，因此，能否識(shí)別良、惡性結(jié)節(jié)在肝癌早診中具有決定性作用。MRI增強(qiáng)掃描對(duì)高度增生不良結(jié)節(jié)（HGDN）具有高敏感度（94.7%）和高特異度（99.3%），可較為準(zhǔn)確地鑒別HGDN，進(jìn)而在肝硬化人群中進(jìn)一步分辨出肝癌極高?；颊?。采用肝細(xì)胞特異度對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI（EOB-MRI）檢查≤2cm肝硬化結(jié)節(jié)，敏感度、特異度分別為96.6%和92.7%，其診斷效能高于增強(qiáng)CT。多項(xiàng)研究證實(shí)，EOB-MRI可提升對(duì)于直徑≤1.0cm肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。鑒于多模態(tài)MRI對(duì)肝臟早期惡性結(jié)節(jié)的優(yōu)越診斷能力，已有多個(gè)國(guó)家將MRI列為一線肝癌篩查與診斷手段。然而，CT和MRI均存在耗時(shí)長(zhǎng)、檢查費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，特別是CT存在造影劑腎毒性和放射線損害，能否取代腹部超聲作為肝癌一線篩查手段仍需結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合判斷。目前，我國(guó)主流專(zhuān)家共識(shí)將CT和（或）多模態(tài)肝臟MRI列為加強(qiáng)篩查方法，作為繼腹部超聲聯(lián)合AFP篩查后的補(bǔ)充手段。2.3

普通血清學(xué)檢測(cè)2.3.1

AFP20世紀(jì)70年代，中晚期肝癌人群占比較高，故AFP診斷肝癌的敏感度可達(dá)72%~87%。AFP水平與腫瘤大小有關(guān)，腫瘤直徑越大，AFP的診斷效能越高。此外，AFP還易受妊娠、活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤和消化道腫瘤的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%肝癌患者的AFP檢測(cè)始終提示假陰性結(jié)果?？傮w上，AFP診斷肝癌的敏感度為25%~65%，特異度為65%~80%。綜上，AFP檢測(cè)已無(wú)法滿足肝癌精準(zhǔn)診療的需求。目前，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)已將AFP檢測(cè)排除在肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)之外。然而，一項(xiàng)納入1487例HBV患者的研究顯示，單獨(dú)使用超聲篩查肝癌的效能低于將AFP聯(lián)合超聲篩查（RR=0.88，95%CI：0.83~0.93）。我國(guó)衛(wèi)健委最新發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2022版）》中，繼續(xù)推薦將超聲聯(lián)合AFP作為肝癌早期篩查手段。在當(dāng)前抗病毒治療時(shí)代，通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)AFP，如果抗病毒治療未能使患者的AFP水平下降，則更應(yīng)警惕肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，AFP聯(lián)合超聲可作為肝癌早期篩查手段，若在超聲設(shè)備或檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)有限的地區(qū)，單獨(dú)AFP檢測(cè)仍可作為肝癌的篩查監(jiān)測(cè)工具。2.3.2

AFP異質(zhì)體AFP異質(zhì)體（AFP-L3）是AFP的巖藻糖基化變異體，肝癌患者體內(nèi)AFP的主要成分為AFP-L3。一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，AFP-L3診斷肝癌的總體敏感度和特異度分別為48.3%和92.9%。因AFP-L3是肝癌細(xì)胞所特有，可隨著癌變程度的增加而相應(yīng)升高，AFP-L3占總AFP的比例（AFP-L3%）可用于早期肝癌的診斷。AFP-L3%診斷小肝癌（直徑＜2cm）的敏感度和特異度分別為48%和81%，其高特異度與相對(duì)低敏感度的特點(diǎn)，對(duì)于排除AFP檢測(cè)假陽(yáng)性結(jié)果具有一定價(jià)值。2.3.3

異常凝血酶原異常凝血酶原（DCP）也稱維生素K缺乏癥或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（PIVKAⅡ）。納入31項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，DCP（臨界值40mAU/mL）診斷肝癌的敏感度、特異度分別為66%和89%，準(zhǔn)確度為86.3%。Ji等證明，通過(guò)檢測(cè)PIVKAⅡ?qū)CC患者從包含健康人群、慢性乙型肝炎人群、肝硬化人群、HCC人群、肝癌轉(zhuǎn)移人群、肝血管瘤等混合人群中識(shí)別出的準(zhǔn)確度較AFP高6.2%~20.7%。由于PIVKAⅡ與AFP的形成機(jī)制不同，因此AFP陰性患者可采用PIVKAⅡ作為替代檢測(cè)手段，診斷肝癌的AUC可達(dá)0.86，也可將兩者聯(lián)合以提高肝癌的早期診斷率。目前，日本實(shí)行的肝癌血清學(xué)篩查策略為“三聯(lián)檢”，即AFP+AFP-L3+DCP。基于“三聯(lián)檢”結(jié)合性別、年齡兩項(xiàng)參數(shù)構(gòu)建的GALAD模型，其診斷早期肝癌的敏感度、特異度分別為85.6%與93.3%，區(qū)分肝癌與慢性肝病的AUC超過(guò)90%，且不受肝病病因及抗病毒治療因素的影響。2.4

新型血清學(xué)標(biāo)志物“液體活檢”技術(shù)是近年生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的突破性技術(shù)之一，主要以循環(huán)游離DNA（cfDNA）、循環(huán)游離微小RNA（miRNA）等為對(duì)象，將體液采集用于測(cè)序分析的方法，可動(dòng)態(tài)捕捉不同癌腫的腫瘤空間與時(shí)間異質(zhì)性。肝癌具有時(shí)空異質(zhì)性高、基因突變、AFP水平差異大及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣等特點(diǎn)，盡管腫瘤組織仍然是鑒別腫瘤特異度生物標(biāo)志物的金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源，但液體活檢作為一種替代性非侵入性方法，可以分離和檢測(cè)血液等體液中釋放的癌源性亞細(xì)胞成分，有望克服臨床上獲得組織活檢的困難。2.4.1

cfDNAcfDNA是細(xì)胞在外周血釋放的游離DNA片段，其攜帶有原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤灶的特異度基因突變。利用低深度全基因組測(cè)序技術(shù)，基于從cfDNA識(shí)別的5-羥甲基胞嘧啶、核小體分布、末端序列及拷貝數(shù)變異4個(gè)特點(diǎn)構(gòu)建的HIFI模型，從肝硬化人群中篩查出肝癌的敏感度和特異度高達(dá)95.42%和97.83%。對(duì)于早期肝癌（BCLC0/A期），AFP和DCP檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別為22.2%、16.7%與55.6%、61.1%，而HIFI模型明顯高于前兩者（88.9%、94.4%）。一項(xiàng)納入3793例慢性肝病患者的研究顯示，納入cfDNA的肝癌篩查模型預(yù)測(cè)肝癌的敏感度（85%）和特異度（93%）均優(yōu)于傳統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志物，預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)到0.928。綜上，cfDNA可作為傳統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志物以外的有效的個(gè)體化篩查補(bǔ)充手段。腫瘤抑制基因甲基化增加是許多腫瘤的早期事件，DNA甲基化模式的改變與腫瘤發(fā)生相關(guān)。因此，檢測(cè)外周血cfDNA甲基化是腫瘤早期預(yù)測(cè)的新思路。國(guó)際上已有多項(xiàng)研究基于cfDNA樣本的甲基化基因構(gòu)建了早期肝癌預(yù)測(cè)模型：基于10個(gè)甲基化基因構(gòu)建并驗(yàn)證的早期肝癌預(yù)測(cè)模型，其敏感度為83.3%，特異度為90.5%，該模型預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC可達(dá)到0.94；基于HOXA1、TSPYL5與B3GALT6甲基化基因構(gòu)建的早期肝癌檢測(cè)模型，其敏感度、特異度分別為70%與89%。2.4.2

循環(huán)游離miRNA循環(huán)游離miRNA組合對(duì)于輔助肝癌早期檢測(cè)具有較高價(jià)值。Zhou等利用7種血漿miRNA的表達(dá)水平建立肝癌預(yù)測(cè)模型，其敏感度和特異度分別達(dá)到86.1%和76.8%；通過(guò)驗(yàn)證，其敏感度相較于AFP提高約30%，且在AFP無(wú)法做出判斷患者中仍能做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)（敏感度為77.7%，特異度為84.5%）。目前液體活檢和新型血清標(biāo)志物已在肝癌早期預(yù)測(cè)中體現(xiàn)出