高血壓患者中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價調(diào)查表

高血壓患者中醫(yī)安康指導(dǎo)效勞效果評價調(diào)查表〔表一：基線調(diào)查表〕1.性別〔1〕女〔2〕男2.年齡歲〔1〕不識字或很少識字〔2〕小學(xué)〔3〕初中〔4〕高中及技?！?〕中?！?〕大?！?〕大學(xué)及以上4.職業(yè)〔詢問15歲及以上隨訪者〕〔1〕機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者〔2〕私營企業(yè)主〔3〕專業(yè)技術(shù)人〔4〕機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位辦事人〔5〕個體工商戶〔6〕商業(yè)、效勞業(yè)員工〔7〕非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人〔8〕農(nóng)民工〔9〕農(nóng)林牧漁業(yè)勞動者〔10〕學(xué)生〔11〕離退休〔12〕城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)者〔13〕其他〔請注明〕5．你認(rèn)為中醫(yī)藥能防治高血壓嗎？當(dāng)然能①能②不知道③不能④完全不能⑤6．你過去的一年里曾采用中醫(yī)藥的方法防治高血壓嗎？經(jīng)常采用①采用②偶兒用③沒有用④完全沒用過⑤7．您采用哪些中醫(yī)的方法防治高血壓飲食調(diào)養(yǎng)①功法②針灸、點穴③中藥、中成藥④傳統(tǒng)中藥保健品⑤中藥足浴⑥8．你的生活起居規(guī)律嗎？非常規(guī)律①規(guī)律②一般③沒有規(guī)律④完全沒規(guī)律⑤9．你經(jīng)常鍛煉身體嗎？經(jīng)常鍛煉①鍛煉②偶兒鍛煉③不鍛煉④完全不鍛煉⑤10．您怎樣評價您的生存質(zhì)量？很差①差②不好也不差③好④很好⑤11．您對自己的安康狀況滿意么？很不滿意①不滿意②一般③滿意④很滿意⑤12．您身體有某種不適阻礙您做需要做的事嗎？非常有①比擬有②有〔一般〕③很少有④根本沒有⑤13．您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)展日常生活嗎？根本不要①很少要②需要〔一般〕③比擬要④極需要⑤14．您覺得生活有樂趣嗎？根本沒①很少有②有〔一般〕③比擬有④極有樂趣⑤15．您覺得自己的生活有意義嗎？根本沒①很少有②有〔一般〕③比擬有④極有意義⑤16．您能集中注意力嗎根本不能①很少能②能〔一般〕③多數(shù)能④完全能⑤17．日常生活中您感覺平安嗎？根本不平安①很少平安②平安〔一般〕③比擬平安④極平安⑤18．您的生活環(huán)境對安康好嗎？根本不好①很少好②好〔一般〕③比擬好④極好⑤19．您有充分的精力去應(yīng)付日常生活嗎？根本沒有①很少有②有〔一般〕③多數(shù)有④完全有⑤20．您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？根本過不去①很少過得去②過得去③比擬過得去④完全過得去⑤21．您有時機(jī)進(jìn)展休閑活動嗎？根本沒①很少有②有〔一般〕③多數(shù)有④完全有時機(jī)⑤22．您行動的能力如何？很差①差②不好也不差③好④很好⑤23．您對自己的睡眠情況滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤24．您對自己作日常事情的能力滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤25．您對自己的工作能力滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤26．您對自己滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤27．您對自己的人際關(guān)系滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤28．您對自己的性生活滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤29．您對自己從朋友處得到的支持滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤30．您對自己居住條件滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤31．您對得到的衛(wèi)生保健效勞程度滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤32．您對自己的交通情況滿意嗎？很不滿意①不滿意②一般滿意③滿意④很滿意⑤33．您有消極感受嗎？〔如情緒低落、絕望、焦慮、抑郁〕總有消極感受①經(jīng)常有