社會保險的規(guī)則與特點課件

北京社會醫(yī)療保險的規(guī)則與特點

－－透過醫(yī)療社?？瓷虡I(yè)險商機李瑛2007.9.12社會保險的規(guī)則與特點主要內(nèi)容北京社會醫(yī)療保險的體系架構(gòu)企業(yè)員工醫(yī)療保險一老一小大病醫(yī)療保險社保缺陷給商業(yè)保險帶來的商機社會保險的規(guī)則與特點北京社會醫(yī)療保險的體系架構(gòu)北京社會醫(yī)療保險體系農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障企業(yè)員工醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助軍隊人員醫(yī)療保障城鎮(zhèn)一老一小大病保險社會保險的規(guī)則與特點企業(yè)員工醫(yī)療保險的規(guī)則與特點（1）企業(yè)員工醫(yī)療保險的規(guī)則保費繳納基本醫(yī)療保險費（月）：用人單位繳納9%＋個人繳納2%（工資中扣）大額醫(yī)療費用互助金（月）：用人單位繳納1％＋個人繳納3元（工資中扣）繳費周期：男－－25年，女－－20年保險金管理基本醫(yī)療個人帳戶基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用互助資金就醫(yī)管理定點醫(yī)院（每年個人指定3-5家）定點醫(yī)院、藥店購藥（非自費藥）報銷結(jié)算規(guī)定門診/急診報銷結(jié)算住院報銷結(jié)算社會保險的規(guī)則與特點企業(yè)員工醫(yī)療保險的規(guī)則與特點（2）企業(yè)員工醫(yī)療保險的特點國家強制的所有企業(yè)員工參加的保險企業(yè)與員工共同繳納保費，地區(qū)社會保險部門專項管理大額醫(yī)療費用互助資金不足由地方財政適當補貼就醫(yī)存在定點醫(yī)院和用藥限制報銷存在起付門檻及上限，保障額度有限意外身故、殘疾保費豁免保障沒有包含享受退休醫(yī)療報銷保障必須繳費年限滿足要求社會保險的規(guī)則與特點北京一老一小大病保險的規(guī)則與特點（1）城鎮(zhèn)一老一小大病保險的規(guī)則參保范圍本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，男年滿60周歲，女年滿50歲的居民，參加老年人大病保險具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的大中專、職業(yè)學校學生，中小學學生、嬰幼兒及16歲以下的非在校少年兒童，參加學生兒童大病保險保費繳納與保險期限老年人大病保險金與保險期限：財政補助1100元＋個人繳納300元。每年9月1日至11月30日期間一次性繳費，次年1月1日至12月31日期間享受大病保險待遇學生兒童大病保險金與保險期限：財政補助50元＋個人繳納50元。每年7月1至9月30日期間一次性繳費，當年9月1日至次年8月31日期間享受學生兒童大病保險待遇就醫(yī)管理：定點醫(yī)院就醫(yī)，定點醫(yī)院、藥店購藥（非自費藥）報銷結(jié)算規(guī)定社會保險的規(guī)則與特點北京一老一小大病保險的規(guī)則與特點（2）北京一老一小大病保險的特點城市戶口的老人、學生、孩子自愿參保的健康保障個人繳費與財政補貼相結(jié)合，地區(qū)社會保險部門專項管理一年期大病保險，參保條件不明確，只報銷大病住院及特定病癥的門診費用就醫(yī)存在定點醫(yī)院和用藥限制報銷存在起付門檻及上限，保障額度有限社會保險的規(guī)則與特點社保缺陷給商業(yè)保險帶來的商機社保的缺陷繳費與保障無關(guān)：交費多少與性別、年齡無關(guān)，工資越高，繳費越多，但可享受的保障卻人人相同風險責任共擔：無論門診還是住院均有報銷起點、報銷比例及報銷上限，報銷金額越大，個人負擔的費用也越大，而且超過報銷上限個人要全部承擔保障面不全：只考慮門診、住院的救治費用報銷，對于身殘后保費繳納、住院的收入損失及身故保障都沒有考慮商業(yè)保險的特點與商機繳費與保障相關(guān)：繳費多少由性別、年齡、保額決定，保額越高繳費越多，得到的保障也越大。商機之一就是”體現(xiàn)身份，體現(xiàn)公平“以小博大風險轉(zhuǎn)移：即使只繳納了一次保費，也要按保額賠付或報銷，不存在按比例報銷。商機之二就是”小額轉(zhuǎn)存擋風險“保障全面充滿人性：充分考慮意外、疾病門診、住院、傷殘、身故、住院收入補償、殘疾保費豁免、滿期金返還等利益，體現(xiàn)人文關(guān)懷。商機之三就是”關(guān)注生存質(zhì)量、關(guān)愛所有生命“社會保險的規(guī)則與特點謝謝

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?；锇閭兒眠\社會保險的規(guī)則與特點企業(yè)繳納的社會醫(yī)療保險費基本醫(yī)療保險費：全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%大額醫(yī)療費用互助金：全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%職工繳費工資基數(shù)：職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數(shù)職工本人月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％的，則以300％為基數(shù)職工本人月平均工資在上一年本市職工月平均工資60%至300%之間的，以職工本人上一年月平均工資為繳費工資基數(shù)無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)《北京市醫(yī)療保險規(guī)定》實施前已退休的人員不再為其繳納社會醫(yī)療保險費

社會保險的規(guī)則與特點員工繳納的社會醫(yī)療保險費基本醫(yī)療保險費：員工本人上一年月平均工資的2%大額醫(yī)療費用互助金：3元（包括退休員工）社會保險的規(guī)則與特點社保保險金管理帳戶基本醫(yī)療個人帳戶（個人結(jié)算費用帳戶）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費35歲以下職工，按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶35-不滿45歲職工，按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶45歲以上職工，按本人月繳費工資基數(shù)的2％劃入個人帳戶不滿70周歲的退休人員，按上一年本市職工月平均工資的4.3％劃入個人帳戶70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8％劃入個人賬戶

個人帳戶存儲額的利息依法納入個人帳戶的其他資金

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（報銷住院及大病診治起付標準至封頂限額的帳戶）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費－劃入人個帳戶的單位繳納基本醫(yī)療保險費＋利息大額醫(yī)療費用互助資金（補充報銷門診/急診及住院大病超限額部分的帳戶）用人單位繳納每月全部職工繳費工資基數(shù)之和的1％＋職工和退休人員每月3元＋利息社會保險的規(guī)則與特點報銷額度及比例在職員工退休人員社保門診/急診報銷結(jié)算規(guī)定花費2000元以下部分（起付標準）花費2000元-42000元部分花費42000元以上部分個人支付大額互助資金支付個人支付大額互助資金支付個人支付大額互助資金支付100%050%50%100%0花費1300元以下部分（起付標準）花費1300元-41300元部分花費41300元以上部分個人支付大額互助資金支付個人支付大額互助資金支付個人支付大額互助資金支付100%030%（不滿70歲）20%（70歲以上）70%（不滿70歲）80%（70歲以上）100%0社會保險的規(guī)則與特點報銷結(jié)算流程社保門診/急診報銷結(jié)算規(guī)定門診/急診醫(yī)?？颇拷Y(jié)算清單醫(yī)療機構(gòu)與個人用醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金結(jié)清醫(yī)療機構(gòu)與社保機構(gòu)用大額互助資金帳戶結(jié)清應報比例部分起付標準以下超互助封頂線是是否否互助限額個人負擔比例部分社會保險的規(guī)則與特點基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷額度及比例在職員工退休人員大額互助資金報銷額度及比例一個年度內(nèi)住院/大病在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帳戶報銷超過7萬后再發(fā)生的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％年度內(nèi)累計最高支付10萬元社保住院/大病報銷結(jié)算規(guī)定

醫(yī)院支付段比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付起付標準-3萬90％10％87％13％85％15％3萬以上－4萬元95％5％92％8％90％10％4萬以上-封頂線97％3％97％3％95％5％

醫(yī)院支付段比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付起付標準-3萬94％6％92.2％7.8％91％9％3萬以上－4萬元97％3％95.2％4.8％94％6％4萬以上-封頂線98.2％1.8％98.2％1.8％97％3％社會保險的規(guī)則與特點報銷結(jié)算流程社保住院/大病報銷結(jié)算規(guī)定個人預付金醫(yī)療機構(gòu)與個人用醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金結(jié)清醫(yī)療機構(gòu)與社保機構(gòu)用基本統(tǒng)籌基金帳戶結(jié)清應報比例部分起付標準以下超統(tǒng)籌封頂線是否否統(tǒng)籌限額內(nèi)個人負擔比例部分住院/大病醫(yī)?？颇拷Y(jié)算清單超互助封頂線是醫(yī)療機構(gòu)與社保機構(gòu)用大額互助次金帳戶結(jié)清應報比例部分否是互助限額內(nèi)個人負擔比例部分社會保險的規(guī)則與特點北京一老一小大病保險報銷結(jié)算規(guī)定老年人大病保險報銷結(jié)算規(guī)定報銷結(jié)算范圍住院醫(yī)療費惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用報銷結(jié)算額度與比例（一個保險年度內(nèi)）1300元以下部分1300元-117967元117967元以上部分個人支付保險基金支付個人支付保險基金支付個人支付保險基金支付100%040%60%100%0社會保險的規(guī)則與特點北京一老一小大病保險報銷結(jié)算規(guī)定學生兒童大病保險報銷結(jié)算規(guī)定報銷結(jié)算范圍住院醫(yī)療費惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用報銷結(jié)算額度與比例（一個保險年度內(nèi)）650元以下部分650元-243507元2