神經(jīng)疾病的診療（臨床疾病概要課件）

短暫性腦缺血發(fā)作的定義和發(fā)病機制0201定義發(fā)病機制一、定義01一、定義短暫性腦缺血發(fā)作是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損,臨床癥狀一般不超過1小時,最長不超過24小時,且無責(zé)任病灶的證據(jù)。一、定義傳統(tǒng)的TIA定義,只要臨床癥狀在24小時內(nèi)消失,不遇留神經(jīng)系統(tǒng)體征,而不管是否存在責(zé)任病灶。近來研究證實,如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過1小時,絕大部分神經(jīng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的腦部小梗死灶。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。二、發(fā)病機制02二、發(fā)病機制微血栓學(xué)說血流動力學(xué)改變腦血管痙攣、狹窄、受壓其他二、發(fā)病機制（一）微栓塞主動脈-顱腦動脈粥樣硬化斑塊的內(nèi)容物及其發(fā)生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑,可散落在血流中成為微栓子,這種微栓子循血流進入視網(wǎng)膜或腦小動脈,可造成微栓塞,引起局部缺血癥狀。微栓子經(jīng)酶的作用而分解,或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴張,使栓子移向末梢而不足為害則血供恢復(fù),癥狀消失。二、發(fā)病機制(二)血流動力學(xué)改變腦動脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞,平時靠側(cè)支循環(huán)尚能勉強維持該局部腦組織的血供。在一過性血壓降低時,腦血流量下降,該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生缺血癥狀。二、發(fā)病機制選題的意義和價值(三)腦血管痙攣嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓和微栓子對附近小動脈床的刺激引起腦血管痙攣，出現(xiàn)局部腦缺血癥狀二、發(fā)病機制（四）其他可有頸部靜脈迂曲或扭結(jié)、受壓、盜血、心功能障礙、血液粘度增高等。短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)和治療0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)01一、臨床表現(xiàn)1.多在50歲以上發(fā)病,男性多于女性。

2.臨床特征:①發(fā)作突然:②歷時短暫;③局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙;④完全恢復(fù),不遺留神經(jīng)功能缺損體征;⑤常有反復(fù)作病蠱;⑥無顱內(nèi)壓增高,多無意識障礙。一、臨床表現(xiàn)3.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TA:有短暫的對側(cè)肢體麻木、乏力,運動不靈,腱發(fā)射亢進,語言障礙或尖語。4.椎一基底動脈系統(tǒng)TA:頭暈,聲音嘶啞,面癱,昋咽困難,共濟失調(diào)及交叉性癱瘓,可有一過性失明。一、臨床表現(xiàn)“五個一過”癥狀:

一過性頭暈;一過性頭痛:一過性視物不清;一過性言語不利;一過性肢體麻木。

二、治療要點02二、治療要點總的原則是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生,尤其是對發(fā)作頻繁或持續(xù)時間超過一小時的患者,可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。

二、治療要點

TIA的治療是綜合性的治療,除了基礎(chǔ)疾病治療外,還需對癥治療。

(一)病因治療這是根本的主要措施

(二)對癥治療

二、治療要點（一）TIA短期卒中風(fēng)險評估——ABCD2評分

TIA發(fā)病后2d或7d內(nèi)為卒中高風(fēng)險期，對患者進行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生，高?；颊咭蚴杖朐海⑻崆白龊萌芩?zhǔn)備，一旦TIA轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死，不能延誤溶栓治療。二、治療要點（二）藥物治療1.抗血小板治療：適用于非心源性栓塞性TIA2.抗凝治療：適用于心源性栓塞性TIA3.擴容治療：適用于血流動力性TIA4.溶栓治療：TIA不是溶栓治療的指征，一旦臨床轉(zhuǎn)為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)積極溶栓治療5.其他：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療?；钛鲂灾兴幹苿┒?、治療要點（三）外科治療1.勁動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）2.勁動脈血管成型和支架置入術(shù)（CAS）CEA二、治療要點（四）控制危險因素調(diào)控可干預(yù)的危險因素高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動、其他心臟病、血脂異常、無癥狀性勁動脈狹窄、鐮狀細(xì)胞貧血、絕經(jīng)后雌激素代替治療、膳食和營養(yǎng)、運動和鍛煉、肥胖、飲酒過量、其他……腦血栓0201定義病因03臨床表現(xiàn)04治療一、定義

在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上,腦動脈主干或分支管腔狹窄,閉塞或形成血栓,造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血,缺氧性壞死。二、病因最常見的病因:腦動脈粥樣硬化腦血栓0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)(一)臨床特點1.多見于50歲以上有動脈粥樣硬化,高血壓,高血脂,糖尿病者。2.安靜或休息狀態(tài)發(fā)病。3.起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小時或1-2天達高峰。4.以偏癱,失語,偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主。5.部分病人可有頭痛,嘔吐,意識障礙等全腦癥狀。一、臨床表現(xiàn)(二)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征

頸內(nèi)動脈閉塞:“三偏征”具體表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱,偏身感覺障礙與偏盲,主側(cè)半球受累可有失語。大腦中動脈閉塞:“三偏征“二、治療(一)急性期治療:1.早期溶栓:有效搶救缺血半暗帶組織的時間窗為發(fā)病后3-4小時內(nèi),最多不超過6小時2.調(diào)整血壓3.防治腦水腫4.控制血糖5.抗血小板聚集6.抗凝治療7.腦保護治療二、治療溶栓藥使用護理1.應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量2.監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。密切觀察癥狀和體征的變化。3.觀察有無黑便,牙齦出血,皮膚瘀點瘀斑等出血表現(xiàn)。二、治療(二)恢復(fù)期治療:康復(fù)治療腦出血0201定義病因一、定義非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，占所有腦血管病的20%-30%，80%發(fā)生在大腦半球，20%發(fā)生于腦干、小腦和腦室。一、定義高血壓性腦出血是定最常見的原因。ICH是致殘率、病死率最高的腦卒中類型。二、病因發(fā)病機理引起，腦出血的病因很多最常見的有:1.高血壓、腦A硬化。2.先天性AV畸形或A瘤，Moyamoya病3.血液病(白血病、再障、血小板↓、血友病等)4.抗凝或溶栓治療及梗死后的腦出血。5.類淀粉樣血管病。二、病因發(fā)病機理少見的病因1.腦動脈炎，病毒感染導(dǎo)致管壁壞死破裂。2.VitC及K缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死。3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。二、病因發(fā)病機理發(fā)病機制正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，長期持續(xù)性高血壓，使腦內(nèi)小A硬化，發(fā)生脂肪玻璃樣變，形成微小A瘤，當(dāng)血壓突然升高時，血管破裂出血。二、病因發(fā)病機理腦出血易發(fā)出血的A1.大腦中A分支→豆紋A外側(cè)支。2.大腦后A的分支一→丘腦穿通A3.大腦后A的分支→丘腦膝狀A(yù)4.橋腦出血是基底A分支→旁正中A5.小腦出血→小腦上A分支。腦出血0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)(一)臨床特點1.多見于50歲以上有高血壓病史者,男性較女性多見。2.體力活動或情緒激動時發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀3.發(fā)病較急,癥狀多于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰4.有肢體癱瘓,失語等局灶定位癥狀。5.有劇烈頭痛,噴射性嘔吐,意識障礙等全腦癥狀6.發(fā)病時血壓明顯升高。一、臨床表現(xiàn)(二)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征1.內(nèi)囊區(qū)出血:“三偏征”

病灶對側(cè):偏癱偏身感覺障礙偏盲優(yōu)勢半球受累:失語。一、臨床表現(xiàn)2.腦干出血:突發(fā)頭痛嘔吐,眩暈,交叉癱或偏癱,四肢癱。大量出血:昏迷,出現(xiàn)針尖樣瞳孔,中樞性高熱,中樞性呼衰和四肢癱瘓,多于48小時內(nèi)死亡。一、臨床表現(xiàn)3.小腦出血:發(fā)病突然眩暈和共濟失調(diào)伴頻繁嘔吐枕部疼痛。二、治療治療原則:脫水降顱壓,調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血,減輕血腫所致繼發(fā)性損害。促進神經(jīng)功能恢復(fù),防止并發(fā)癥。二、治療1.脫水降顱壓

20%的甘露醇呋塞米甘油果糖二、治療2.調(diào)控血壓急性期:一般不給降壓藥物,以脫水降顱內(nèi)壓治療為基礎(chǔ)。當(dāng)血壓>200/110mmHg,應(yīng)采取降壓治療。腦出血病人血壓降低速度和幅度不宜過快,過大以免造成腦低灌注?；謴?fù)期:應(yīng)將血壓控制在正常范圍。影響分娩的因素0201產(chǎn)力產(chǎn)道0304胎兒精神心理因素一、產(chǎn)力子宮收縮力腹壁及膈肌收縮力肛提肌收縮力一、產(chǎn)力子宮收縮力節(jié)律性對稱性極性縮復(fù)作用二、產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道二、產(chǎn)道骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度骨產(chǎn)道二、產(chǎn)道骨盆入口平面二、產(chǎn)道中骨盆平面二、產(chǎn)道骨盆出口平面骨盆出口各徑線(斜面觀)(1)出口橫徑約9cm(2)出口前矢狀徑6cm(3)出口后矢狀輕8.5cm二、產(chǎn)道骨盆軸與骨盆傾斜度二、產(chǎn)道軟產(chǎn)道