第十一章 紅細(xì)胞酶缺乏癥課件

第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥第一節(jié)概述

紅細(xì)胞代謝葡萄糖代謝鐵代謝紅細(xì)胞核苷酸代謝第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥紅細(xì)胞要有效維持其正常生理功能，必須保證一定的能量代謝，紅細(xì)胞能量代謝的主要作用：①維持血紅蛋白內(nèi)的鐵處于2價鐵形式②維持紅細(xì)胞內(nèi)的高鉀、低鈉、低鈣狀態(tài)③維持紅細(xì)胞內(nèi)酶、血紅蛋白中的巰基團(tuán)處于激活和還原狀態(tài)。④維持紅細(xì)胞的雙凹形態(tài)。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥

葡萄糖代謝紅細(xì)胞的正常能源是葡萄糖。紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的分解代謝主要有兩個途徑，即無氧糖酵解和磷酸己糖通路。成熟紅細(xì)胞僅靠葡萄糖的無氧酵解獲取能量。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥1、無氧糖酵解（90%-95%）在葡萄糖的無氧酵解途徑中，葡萄糖分解為丙酮酸或乳酸。代謝1mol的葡萄糖分解可凈獲得2molATP。葡萄糖的利用率主要受限于己糖激酶和磷酸果糖激酶所催化的反應(yīng)。其代謝產(chǎn)物NADH是MHb酶的輔酶，維持血紅蛋白分子中的鐵處于還原狀態(tài)，保持血紅蛋白的攜氧能力。酶缺乏（如PK），導(dǎo)致溶血.第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥2、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG)代謝支路

葡萄糖無氧酵解過程中，在1，3-DPG形成后，存在另一條代謝之路，稱為2，3-DPG代謝支路。該代謝之路的存在使紅細(xì)胞能夠調(diào)節(jié)每mol葡萄糖代謝產(chǎn)生ATP的量。同時也調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG的濃度，進(jìn)而調(diào)節(jié)血紅蛋白對氧的親和力（反比）。PH值與2，3-DPG成正比（酸中毒）。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥P36圖第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥3、磷酸戊糖途徑與谷胱甘肽途徑（5%-10%）在此通路中，6-磷酸葡萄糖在第一步反應(yīng)中被氧化生成6-磷酸葡萄糖酸和CO2，同時NADP+被還原為NADPH。NADPH的一個主要功能是在谷胱甘肽還原酶（GR）的作用下，作為還原紅細(xì)胞內(nèi)含谷胱甘肽二硫化合物的供氧體。通過谷胱甘肽途徑，還原性谷胱甘肽（GSH）使紅細(xì)胞蛋白質(zhì)分子中-SH基團(tuán)處于還原狀態(tài)，維持紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥P37圖第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥

磷酸戊糖途徑生成的磷酸核糖可參與嘌呤核苷的生物合成，又可合成ATP，對血液的體外保存有重要意義。最常見的酶的缺乏為：G-6-PD第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥glucose-6-phosphatedehydrogenase第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥G-6-PD缺乏癥是遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷病中最為常見的一種?；颊弑榧笆澜绺鞔笾蓿烙嬁倲?shù)在2億人以上，國內(nèi)近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)以廣西、海南、云南的部分地區(qū)最為多見，其次為廣東、福建、浙江及長江流域各地，淮河流域以北較為少見。一、疾病概述第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥

該病患者絕大多數(shù)平時沒有貧血和臨床癥狀，但在一定條件下，如應(yīng)用氧化劑藥物，使用蠶豆或感染時，可以發(fā)生明顯的溶貧。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥本病為X伴性不完全顯性遺傳，即突變基因在X染色體上，具有不同的表現(xiàn)度。男性缺乏者為半合子，女性缺乏者多為雜合子，女性純合子必須父母均有缺陷才表現(xiàn)。女性可有中間型，表現(xiàn)為紅細(xì)胞缺陷但臨床并無溶血反應(yīng)。控制G-6-PD的基因可有多種突變型。目前已知的變異性在190種以上。約半數(shù)其酶活力與正常無異且無臨床表現(xiàn)。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥分型

先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血蠶豆病藥物誘發(fā)溶血感染誘發(fā)溶血新生兒高膽紅素血癥第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥蠶豆病favism蠶豆病有明顯的季節(jié)性，好發(fā)于兒童，溶血發(fā)作多為急重。是由于食用蠶豆或接觸蠶豆花粉后而發(fā)生的急性溶血性貧血。

第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥原因

蠶豆中含有蠶豆嘧啶、蠶豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物質(zhì)，可使G-6-PD缺陷患者中的紅細(xì)胞還原型谷胱苷肽（GSH）降低引發(fā)溶血。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥臨床表現(xiàn)

進(jìn)食蠶豆或接觸蠶豆花粉后一般1-2天內(nèi)急驟發(fā)生溶血。全身不適，疲倦、乏力、發(fā)熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。嚴(yán)重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，甚至發(fā)生急性循環(huán)和腎功能衰竭。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥實驗室檢查血象血紅蛋白中度至重度減低，紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素性?？梢娪泻思t細(xì)胞，白細(xì)胞可增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，變性珠蛋白小體（Heinz小體)明顯增加。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥骨髓象有核細(xì)胞增生旺盛，幼紅細(xì)胞百分比顯著增高。G6PD篩選試驗：

高鐵血紅蛋白還原試驗G-6-PD缺陷變性珠蛋白小體試驗G-6-PD熒光斑點法硝基四氮唑藍(lán)試驗紙片法

G-6-PD定量測定第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥1.高鐵血紅蛋白還原試驗（methemoglobinreductiontestMHb-RT）

第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[原理]在血液中加入亞硝酸鹽使紅細(xì)胞中的亞鐵血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，正常紅細(xì)胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP（氧化型輔酶Ⅱ）變成NADPH（還原型輔酶Ⅱ），其脫的氫通過亞甲藍(lán)試劑的遞氫作用而使高鐵血紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+）,通過比色可觀察還原的多少。當(dāng)G-6-PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[參考值]

正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%），高鐵血紅蛋白0.3∽1.3g/L。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[臨床意義]1.減低：蠶豆病和伯氨喹啉藥物溶血性貧血。純合子G6PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率＜30%，臍血＜40%，雜合子G6PD缺乏，高鐵血紅蛋白為31%∽74%,臍血為41%∽77%2.血紅蛋白H病、不穩(wěn)定血紅蛋白病、高脂蛋白血癥和巨球蛋白血癥等有假陽性。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[評價]

該試驗是國內(nèi)應(yīng)用較多的方法，其簡便易行，敏感性高，但特異性稍差，是G6PD缺乏癥的篩選試驗。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥2.變性珠蛋白小體生成試驗[原理]取G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37℃孵育2∽4小時，用煌焦油藍(lán)染色觀察紅細(xì)胞中珠蛋白小體的生成情況，計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率。

第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[參考值]

正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般＜30%。[臨床意義]1.G6PD缺乏癥陽性細(xì)胞常高于45%第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥3.接觸硝基苯、苯肼、苯胺等化學(xué)物質(zhì)時也增高。2.不穩(wěn)定Hb，HbH病等也常＞45%，還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥3.葡萄糖6-磷酸脫氫酶熒光斑點試驗和活性測定[原理]在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[參考值]正常人有很強(qiáng)熒光（10min內(nèi)出現(xiàn)熒光）正常人酶活性定量：WHO推薦的Zinkham法參考值為（12.12.09）U/gHb;ICSH推薦的Glock&Mclean法的參考值為8.341.59U/gHb第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[臨床意義]①G-6-PD缺乏者熒光很弱或無熒光，出現(xiàn)熒光點的時間＞30分鐘②在G6PD缺乏癥高發(fā)人群中，對陣發(fā)性溶血而抗球蛋白試驗和酸溶血試驗陰性者，應(yīng)考慮有本病的可能。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加可致假性G6PD活性增加。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[評價]①本方法直接測定NADPH的量，有較強(qiáng)的特異性和敏感性，但仍需20%-30%的G6PD缺乏紅細(xì)胞才能得出異常結(jié)果。②實驗方法要求嚴(yán)格，試劑昂貴，需恒溫分光光度計。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥③網(wǎng)織紅細(xì)胞含有高濃度的G6PD，如患者最近發(fā)作過溶血，應(yīng)將標(biāo)本離心后取底層紅細(xì)胞檢測。④血紅蛋白對熒光有淬滅作用，HCT>50%時，應(yīng)取標(biāo)本的半量檢測，<20%時，取標(biāo)本的兩倍量做檢測。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥丙酮酸激酶缺陷癥第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥

一、疾病概述紅細(xì)胞丙酮酸激酶(pyruvatekinase,pk)缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳性溶血性疾病。發(fā)病率僅次于G6PD缺陷癥，但在我國少見?；颊呒t細(xì)胞的丙酮酸激酶(PK)缺乏使ATP生成不足，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙。最明顯的是紅細(xì)胞膜的離子通透性增加，細(xì)胞體積變小，成為皺縮、僵化紅細(xì)胞，易于被脾或肝內(nèi)巨噬細(xì)胞破壞而發(fā)生溶血。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥二、臨床表現(xiàn)丙酮酸激酶缺乏癥嚴(yán)重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度以上的貧血、黃疸，需反復(fù)多次輸血才能存活。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會發(fā)生膽石癥。極少數(shù)患者由于溶血被代償而不表現(xiàn)貧血。新生兒的PKD常常發(fā)生高膽紅素血癥第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥三、診斷方法[病史]

自幼發(fā)病，終身存在慢性溶血表現(xiàn)。[體格檢查]貧血、黃疸的輕重常與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。可有脾腫大。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥診斷評析1．丙酮酸激酶缺乏癥分為遺傳性和繼發(fā)性兩種，本診斷標(biāo)準(zhǔn)主要用于遺傳性丙酮酸激酶缺乏癥。2．在臨床如只有PK酶活性改變，無溶血表現(xiàn)者，則為紅細(xì)胞PK缺乏。3.臨床高度懷疑PK缺乏，而PK活性測定正常時，應(yīng)進(jìn)行底物系統(tǒng)的

PK活性定量測定4．繼發(fā)性的丙酮酸激酶缺乏癥見于白血病、紅白血病、再生障礙性貧血、難治性貧血及化療后，常應(yīng)有這些疾病的臨床表現(xiàn)。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥實驗室檢查血常規(guī)檢查

血紅蛋白接近或低于正常值；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高；外周血涂片鏡檢可見大紅細(xì)胞、皺縮紅細(xì)胞或棘狀紅細(xì)胞。紅細(xì)胞PK活性測定顯示PK活性的降低熒光斑點法PK活性篩選試驗呈中間缺乏或嚴(yán)重缺乏值。

PK活性定量測定：正常值15．0土1．99u／gHb(37℃)。中間代謝產(chǎn)物(ATP、2，3DPG、PEP等)測定。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥二、丙酮酸激酶缺乏的檢驗方法丙酮酸激酶熒光斑點試驗丙酮酸激酶活性檢測第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[原理]在二磷酸腺苷（ADP）存在的條件下丙酮酸激酶（pyruvatekinase,PK）催化磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在輔酶Ⅰ還原型（NADH）存在的情況下，丙酮酸被LDH轉(zhuǎn)化為乳酸，若標(biāo)記熒光于NADH上，此時有熒光的NADH變?yōu)闊o熒光的NAD。在340nm波長下，檢測NADH減少的速率，可定量推算PK活性。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[參考值]正常人丙酮酸激酶活性熒光斑點在25min內(nèi)消失，酶活性（15.01.99)U/gHb。第十一章紅細(xì)胞酶缺乏癥[臨床意義]①熒光斑點不消失或時間延長說明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時