醫(yī)務(wù)人員宣講課件：手足口病的防治教育資料（腸道病毒、發(fā)病機(jī)制、病理改變、出疹期、皮疹、恢復(fù)期）

手足口病的防治腸道病毒最小的正鏈ssRNA病毒，屬于小RNA病毒科。球形，20-30nm，20面立體對(duì)稱。各型間無交叉免疫。含氯消毒液可滅活，乙醇無效。病毒血清型手足口病常見血清型EV-ACV-A2~8、10、12、14、16EV-A71、76、89~92、114、119~121CV-A2、4、6、10、16，輕癥為主EV-A71，重癥比例高EV-BECHO1~7、9、11~21、24~27、29~33CV-B1~6、9CV-A9EV-B69、73~75、77、78、93、97、98、100、101、106、107、110~113ECHO6、30CV-B1、B4EV-CPV-1~3CV-A1、11、13、17、19~22、24EV-C95、96、99、102、104

105、109、113、116~118EV-DEV-D68、70、94、111、120發(fā)病機(jī)制CNS損害機(jī)制推測(cè)病理改變免疫系統(tǒng)生發(fā)中心淋巴細(xì)胞變性壞死和凋亡，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳌Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)腦干和脊髓上段有不同程度炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝。呼吸系統(tǒng)肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。心臟心肌斷裂和水腫(EV-A71未見）。其他壞死性腸炎、腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。

手足口病臨床分期分型潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。第1期（出疹期）發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見淤點(diǎn)、淤斑。CV-A6和CV-A10等感染者，可表現(xiàn)為全身性皮疹或大皰疹，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于普通型，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。皮

疹EV-A71：小，厚，硬CV-A16：大，薄，皰狀CV-A6皮疹Ref:中華兒科雜志(2015)53(8):616-620.第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV-A71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多于病程1-5天內(nèi)（3天）。表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。腦干腦炎占58%（新西蘭一組資料）。AFP發(fā)生率2-13%（地壇醫(yī)院20/159）。MRI顯示脊髓前角和脊神經(jīng)根受累。單側(cè)AFP可逆轉(zhuǎn)，雙側(cè)AFP和雙側(cè)前角病變則多遺留運(yùn)動(dòng)障礙。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)受累中2-4%可能會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，白細(xì)胞、血糖升高。此期病例屬于手足口病重癥病例的危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）急性左心功能衰竭肺水腫、出血頑固性休克腦功能衰竭死亡病例平均年齡為1.5歲表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常。對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。AFP病例后遺癥發(fā)生率約45%。心肺功能衰竭期存活者約60%有肌無力、肌萎縮等后遺癥。CV-A6、CV-A10等感染病例可出現(xiàn)脫甲。多發(fā)生在手足口病后2～4周。100例病原明確的患者隨訪甲脫落結(jié)果病原EV-A71CV-A6CV-A16CV-A10其他失訪總計(jì)患者例數(shù)185356144a96甲脫落例數(shù)012010-13甲脫落比例022.64%b016.67%0-13.54%注：a

：包括3例CV-A6和1例EV-A71手足口病患者；b：CV-A6感染與甲脫落明顯相關(guān)，P＝0.002。26例重癥患者中不同病原的構(gòu)成比病原EV-A71CV-A6CV-A16其他重癥例數(shù)106010重癥比例38.46%23.08%038.46%病情嚴(yán)重程度:EV-A71＞CV-A6＞CV-A162期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)。阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期是重癥手足口病救治的最大問題。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。血生化檢查部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。實(shí)驗(yàn)室檢查特異性核酸檢測(cè)（標(biāo)本采集正確與否有很大影響）咽拭子，可持續(xù)2周。糞便，可持續(xù)11周。腦脊液陽性率低。特異性抗體檢測(cè)血清IgM抗體。中和抗體。影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。顱腦CT和/或MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性遲緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。其他檢查心電圖檢查可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。腦電圖檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。超聲心動(dòng)圖檢查重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷病例臨床診斷病例：流行病學(xué)史常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。臨床表現(xiàn)符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)——確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期血清學(xué)標(biāo)本檢查相關(guān)病毒的IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上的升高。重癥病例早期預(yù)警重癥高危因素3歲以下（95%以上）病程3天內(nèi)EV-A71感染及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期，是降低重癥患兒病死率的關(guān)鍵！重癥病例預(yù)警指標(biāo)持續(xù)高熱

體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、坐立不穩(wěn)等；呼吸異常

呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min，需警惕神經(jīng)源性肺水腫或肺出血；循環(huán)功能障礙

心率增快（＞160次/min），出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高

出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；血乳酸升高

血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)之一。一般治療普通病例門診治療。注意隔離。積極控制高熱。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚：咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；水合氯醛灌腸抗驚厥?？共《舅幬锏膽?yīng)用目前尚無特異的抗腸道病毒藥物干擾素α（噴霧、霧化）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大量臨床研究證實(shí)有效。干擾素α早期局部使用，可以改善患兒的臨床癥狀，起到阻斷病情進(jìn)展作用，促進(jìn)皮損愈合，且安全性良好。利巴韋林動(dòng)物試驗(yàn)可能有一定抑制作用，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等（均為抗DNA病毒藥物）無效，不應(yīng)使用。液體療法控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2～4小時(shí)1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。血管活性藥物使用第3期血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴酚丁胺等，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療。靜脈丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)機(jī)第2期不建議常規(guī)使用，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等中毒癥狀嚴(yán)重者及危重病例可酌情使用。第2期：不建議常規(guī)使用；第3期：可能起到一定的阻斷病情作用精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）第4期：可應(yīng)用，療效有限。藥物選擇1.0g/(kg·d)，連續(xù)應(yīng)用2天。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等中毒癥狀嚴(yán)重者及危重病例可酌情使用。第2期：一般不主張使用；第3、4期：可酌情使用；病情穩(wěn)定后，盡早停用。藥物選擇：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d）；氫化可的松3-5mg/（kg·d）；地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）；一般療程3～5天。機(jī)械通氣出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。機(jī)械通氣模式

常用壓力控制通氣，有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）其他治療血液凈化體外生命支持：體外膜肺（ECMO）當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO?；謴?fù)期治療給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。預(yù)

防（一）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)有專門診室（臺(tái)）接診手足口病疑似病例。恢復(fù)期

1.發(fā)熱2.口腔潰瘍，手、足和/或臀部皮疹，個(gè)別患兒可無皮疹門診治療觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫對(duì)癥治療、病因治療告知家長(zhǎng)觀察要點(diǎn)病情變化隨診出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期住院治療監(jiān)護(hù)生命體征主要輔助檢查：血常