室上性心動(dòng)過(guò)速的處

TheDepartmentofCriticalMedicine心律失常邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科徐秋萍臨床分類(lèi)快速率心律失常慢速率心律失常定義：心室率>100次/分的心律失常臨床常見(jiàn)類(lèi)型：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速快室率房撲、房顫室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)……快速率心律失常心悸、胸悶、氣急、呼吸困難等；體征心律規(guī)則程度、心率、心音強(qiáng)弱等ECG01.02.03.04.癥狀診斷要點(diǎn)P波消失，代之以房撲波（F波）房率為250-350次/分，房室比例大多為2:1或4:1QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時(shí)可見(jiàn)差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn):陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲040301P波消失，代之以顫動(dòng)波（f波）心室率在100-220次/分之間心室律絕對(duì)不規(guī)則QRS波群大多與竇性心律時(shí)的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形02心電圖表現(xiàn)：陣發(fā)性快室率房顫快室率房顫QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)頻率在150-220次/分，節(jié)律規(guī)則ST段壓低和T波倒置常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)心電圖表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群增寬（超過(guò)0.12s）心室率大多在150-200次/分，節(jié)律可略不規(guī)則竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲3214心電圖表現(xiàn)：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速第二步第一步02心電圖表現(xiàn)：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。01致命性心律失常臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止室撲和室顫癥狀黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等阿-斯綜合征1體征心動(dòng)過(guò)緩，可有心律不齊、大炮音2ECG3緩慢性心律失常診斷要點(diǎn)竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下常可伴有竇房傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落，Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)的PP間距，其長(zhǎng)度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距竇性靜止或竇性停搏，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)，而長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系心電圖表現(xiàn)：重度竇性心動(dòng)過(guò)緩度Ⅰ型：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。ACB度Ⅱ型：PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)，心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變度：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系心電圖表現(xiàn)：房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度1型AVBⅡ度2型AVB2019表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速012020或陣發(fā)性房顫、房撲022021或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩032022或竇房傳導(dǎo)阻滯并存。04心電圖表現(xiàn)：快慢綜合征治療ADBC藥物電復(fù)律介入治療去除或緩解病因/誘因抗心律失常策略胺碘酮?-受體阻滯劑臨床最常用藥物胺碘酮-機(jī)制胺碘酮是以Ⅲ類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具I、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。1、輕度阻斷鈉通道，但沒(méi)有I類(lèi)藥物的促心律失常作用；2、阻斷鉀通道；3、阻滯L型鈣通道；4、非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和?受體，但作用較弱；

電生理作用：抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用。廣譜抗心律失常藥具有選擇性冠脈擴(kuò)張作用能增加冠脈血流量降低心肌耗氧量抗急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的作用神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無(wú)力、錐體外體征。04眼部：角膜有黃棕色色素沉著。少數(shù)人可有光暈。05心血管：包括①竇性心動(dòng)過(guò)緩(40次／分以下)、一過(guò)性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng)；②房室傳導(dǎo)阻滯；③偶有多形性室性心動(dòng)過(guò)速，伴以Q-T間期延長(zhǎng)；④靜注時(shí)產(chǎn)生低血壓。01胃腸道：便秘，少數(shù)人有惡心、嘔吐不適。03甲狀腺：①甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；②甲狀腺機(jī)能低下，老年人較多見(jiàn)，可出現(xiàn)典型的甲減征象。02不良反應(yīng)對(duì)碘過(guò)敏者及對(duì)本品過(guò)敏禁用此藥。01Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；03白內(nèi)障、心律失常、心源性暈厥、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯忌用。05甲狀腺功能異常或有既往史者；02病態(tài)竇房結(jié)綜合征。04禁忌癥服本品者不宜哺乳。下列情況應(yīng)慎用：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②Q-T延長(zhǎng)綜合征；③低血壓；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥嚴(yán)重充血性心力衰竭；⑦心臟明顯增大，尤以心肌病者。對(duì)疑有潛在的竇房結(jié)病變出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速者慎用，否則可能會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏。肝腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女慎用。注意事項(xiàng)抗心律失常阻滯兒茶酚胺及腎素2-血管緊張素2-醛固酮系統(tǒng)激活作用可使心肌自律性減弱，傳導(dǎo)延長(zhǎng)，從而抑制觸發(fā)活動(dòng)與折返激動(dòng)而控制心律失常。改善心肌細(xì)胞收縮功能，控制心室率，降低氧耗。能有效拮抗交感神經(jīng)活性,抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮介導(dǎo)的血管收縮、冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌缺血，減慢心率，改善心臟充盈和順應(yīng)性，降低能量消耗，使衰竭心肌β1受體密度上調(diào)，恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，改善心肌能量代謝。?-受體阻滯劑-機(jī)制抗氧化及心肌保護(hù)作用第3代β受體阻斷劑（如卡維地洛）具有明確的抗氧化作用,可減少氧自由基的產(chǎn)生,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和低密度脂蛋白的氧化修飾,并對(duì)內(nèi)源性的抗氧化物質(zhì)有保護(hù)作用。抑制心肌細(xì)胞凋亡可降低室顫閾值，減少致命性心律失常的發(fā)生?-受體阻滯劑-機(jī)制01興奮迷走神經(jīng)機(jī)械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球；02藥物：新斯的明、甲氧明、去氧腎上腺素陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物

異搏定（維拉帕米）:5-10mg/次腺苷6-20mg/次可達(dá)龍（胺碘酮）:5-10mg/kg或150mg/次心律平（普羅帕酮，悅復(fù)隆）

70-140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過(guò)210mg

合貝爽針（地爾硫卓）10mg/次避免先后使用多種負(fù)性藥物?。」β蕿?0～200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。同步直流電擊復(fù)律02西地蘭0.4～0.8mg/次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)1.2mg。洋地黃制劑-最適用于伴心衰的快速率房顫01室上性心動(dòng)過(guò)速的處理需緊急處理，爭(zhēng)取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常的轉(zhuǎn)律過(guò)程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速者，可用利多卡因，先用50～100mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)2-3次；以后以1～4mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對(duì)特殊的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速可用異搏定、腺苷治療。室性心動(dòng)過(guò)速的處理苯妥英鈉250mg用20—40ml注射用水稀釋?zhuān)徛o脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。普魯卡因酰胺，總量不超過(guò)1—2g/日溴芐胺250mg靜脈注射其他的藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速的處理室性心動(dòng)過(guò)速病情危急時(shí)，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150-300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200-360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素1-5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。必要時(shí)可行急診介入消融術(shù)。室性心動(dòng)過(guò)速的處理室性心動(dòng)過(guò)速的處理洋地黃中毒引起的心動(dòng)過(guò)速伴有低血鉀時(shí)，可先用25%硫酸鎂10-20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時(shí)內(nèi)微泵泵入。病因治療單純竇性心動(dòng)過(guò)緩者，可用阿托品1-2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理；病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品1-2mg或異丙腎上腺素，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。緩慢性心律失常的處理01臨時(shí)心臟起搏器02急診射頻消融術(shù)急性心律失常的介入治療01癥狀性Ⅱ-Ⅲ度A-VB，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時(shí)。02藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及Ⅱ-Ⅲ度A-VB。03心臟術(shù)后Ⅱ-Ⅲ度A-VB。04對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥01急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。02急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB03重度心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者；1孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖能終止但不能維持竇性心律者；2急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物處理后仍反復(fù)出現(xiàn)極快頻率的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（即AF伴旁路前傳）；0102反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長(zhǎng)間歇者；急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥患者，女，61歲01因“反復(fù)發(fā)熱2月余”02于2010-3-5日入院03CASE現(xiàn)病史患者2月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，呈少量白色稀痰，伴畏寒，當(dāng)時(shí)體溫未測(cè)，無(wú)胸悶氣促、胸痛等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予消炎治療7天后無(wú)好轉(zhuǎn)，就診于嵊州市人民醫(yī)院，予以“美洛西林舒巴坦”抗感染治療5天后好轉(zhuǎn)。半月余前又出現(xiàn)發(fā)熱，未予重視，2天前天患者感發(fā)熱較前明顯，左眼視物模糊，就診于嵊州市人民醫(yī)院，控制欠佳，日為進(jìn)一步診治而來(lái)我院，門(mén)診擬“不明原因發(fā)熱”收住患者有高血壓病史10余年，當(dāng)時(shí)最高血壓不詳，一直服用硝苯地平緩釋片10mgpoBID降血壓，自訴血壓控制尚可。4年前行扁桃體切除術(shù)，甲狀腺手術(shù)病史數(shù)年。12既往史體溫：37.1度，心率：83次/分；呼吸：20次/分；血壓：110/74mmHg；疼痛：1分；1神清，口唇略紫紺，，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)膨隆，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，心界稍擴(kuò)大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心前區(qū)可及3/6級(jí)收縮期雜音。腹隆，軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性浮腫。雙側(cè)Babinski征陰性。2入院查體3D-TEE：感染性心內(nèi)膜炎：二尖瓣前葉、后葉多發(fā)性贅生物，二尖瓣后葉（P3區(qū)）脫垂，二尖瓣重度關(guān)閉不全，左房及左心耳內(nèi)云霧影02重度二尖瓣反流伴瓣葉異常回聲物，首先考慮感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成，建議3D-TEE檢查2、中度三尖瓣反流伴中度肺動(dòng)脈高壓3、房顫4、輕度肺動(dòng)脈瓣反流5、左房增大01我院心超冠脈造影前降支近中段內(nèi)膜粗糙，約20%狹窄，回旋支30%狹窄輸入標(biāo)題感染性心內(nèi)膜炎輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題高血壓病極高危2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心房顫動(dòng)