支氣管肺炎診療常規(guī)

支氣管肺炎診療常規(guī)晉江市醫(yī)院晉南分院蔡英祥概述支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，以嬰幼兒多見。按病程可分為急性（病程1月內(nèi)）、遷延性（病程1～3月內(nèi)）、慢性（病程3月以上）。A癥狀B多見于3歲以下嬰幼兒?？衫^發(fā)于上感或支氣管炎后，也可以驟然起病。C呼吸道癥狀咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)紺等。D全身及伴隨癥狀可有發(fā)熱?？珊喜⒏篂a、嘔吐、皮疹、腹痛、胸痛等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征呼吸淺促，可有三凹征，兩肺可聞及固定中小濕啰音及干啰音。輔助檢查病原學(xué)檢查非特異性檢查：①白細胞計數(shù)與分類：白細胞總數(shù)可升高或正常，分類以中性粒細胞為主。支原體感染時白細胞總數(shù)可正?；蚋哂谡?，分類以中性為主。沙眼衣原體感染時白細胞總數(shù)可正?；蚪档?，分類以淋巴為主。②CRP：正常<8mg/L，細菌感染常>20mg/L，病毒性肺炎多正常，支原體肺炎介于兩者之間。在細菌感染時CRP升高與感染嚴(yán)重程度成正比。臨床表現(xiàn)特異性檢查：根據(jù)臨床及非特異性病原學(xué)檢查結(jié)果有選擇性地進行痰液涂片及細菌培養(yǎng)以明確感染病原菌。疑為細菌性肺炎者應(yīng)送血培養(yǎng)。胸腔積液者應(yīng)行胸水培養(yǎng)。01重癥肺炎者進行血氣分析，明確有無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。02胸部X片：可有肺紋理增粗及有斑片影。各種肺炎的表現(xiàn)詳見具體疾病。03必要時可行胸部CT檢查。04臨床表現(xiàn)具有上述臨床表現(xiàn)，但需除外毛細支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核才能診斷。鑒別診斷除依靠咳嗽、發(fā)熱或伴氣促的臨床癥狀外，體征兩肺可聞及固定中小濕啰音及干啰音，胸片可有肺紋理增粗及有斑片影。需要排除的主要疾病有：01支氣管哮喘：多有反復(fù)咳嗽、氣喘史，驟發(fā)驟止，發(fā)作時兩肺聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，支氣管解痙劑效果好，有過敏體質(zhì)史、哮喘家族史者更加支持。02診斷要點肺結(jié)核：慢性起病多見，多有結(jié)核患者接觸史，臨床可表現(xiàn)為、潮熱、盜汗、消瘦，胸片可發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶，PPD實驗陽性，痰液可找到結(jié)核菌。1支氣管異物：有明確異物吸入史，有劇烈嗆咳、呼吸困難表現(xiàn)，查胸部CT可見異物2診斷要點除有呼吸道癥狀：發(fā)熱或咳嗽、咯痰或氣急、發(fā)紺等外，01伴或不伴有肺部體征：兩肺可聞及固定中小濕啰音及干啰音；02或胸部X片：可有肺紋理增粗及有斑片影。03入院標(biāo)準(zhǔn)治療方案及原則一般治療包括休息、合理飲食，保持呼吸道通暢，室內(nèi)空氣新鮮。A對癥支持治療B退熱高熱者可采用布洛芬制劑或?qū)σ阴０被又苿┙禍?。C止咳化痰鎮(zhèn)咳藥物（干咳者）（注：嬰幼兒慎用）、化痰（痰多者）；嬰兒可予吸痰。D霧化吸入普米克令舒+異丙托溴銨+硫酸特布他林，2～3次/日。E吸氧（高碳酸血癥者應(yīng)低流量鼻導(dǎo)管吸氧）、鎮(zhèn)靜（忌用嗎啡）。治療方案及原則同時治療營養(yǎng)不良、佝僂病、腹瀉等。04維持體液及酸堿平衡，每日補足生理需要量，注意輸液速度。03必要時鎮(zhèn)靜常用苯巴比妥鈉針3～5mg/kg·次。02肺部叩打。01治療方案及原則病原治療抗生素治療一般患兒至少應(yīng)覆蓋肺炎球菌和流感嗜血桿菌，嚴(yán)重者應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌可能。輕中度肺炎首選青霉素G、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素、第一代頭孢菌素(頭孢拉定/頭孢唑啉/頭孢羥氨芐)；備選第二代頭孢菌素(頭孢克洛)；考慮非典型菌或百日咳桿菌引起者用大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素/阿奇霉素等)。治療方案及原則治療方案及原則重癥需住院治療者，選用下列方案之一：美洛西林+舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢西丁，適用考慮MSSA、MSSE肺炎者；大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟，適用考慮MSSA、MSSE重癥肺炎者或高度懷疑非典型菌感染者。應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果及初步治療反應(yīng)調(diào)整藥物，療程1～2周左右；或癥狀、體征消失3天。疑有肺炎支原體感染，療程2～3周左右。抗病毒藥物三氮唑核苷對呼吸道合胞病毒（RSV）有一定療效。對疑腺病毒、皰疹病毒、EB病毒感染所致病例，可選用阿昔洛韋或更昔洛韋靜脈滴注?？蓱?yīng)用干擾素霧化吸入。治療方案及原則01.激素的應(yīng)用一般不用激素，在下列情況下可應(yīng)用激素：02.嚴(yán)重中毒癥狀如中毒性腦病、超高熱、休克等。03.喘憋嚴(yán)重者可予甲基強的松龍1～2mg/kg·d，應(yīng)用3～5天。治療方案及原則心力衰竭的處理強心：①毒毛旋花子甙-K：0.007～0.01mg/kg·次+4:1液10ml靜脈緩注，必要時6～8小時重復(fù)一次。②毛花甙丙（西地蘭）：飽和量2歲以下0.03～0.04mg/kg，2歲以上0.02～0.03mg/kg，首劑給1/3～1/2量，余量分2次每隔6小時給予。必要時在洋地黃飽和后12小時，開始給予地高辛維持。治療方案及原則血管活性藥物：①多巴胺：劑量為2～5ug/kg·min，靜脈泵維持；常合用多巴酚丁胺，劑量為多巴胺的一倍。兩者的作用為增加心肌收縮力及減輕心臟前后負荷。②開博通：劑量為0.5～1mg/kg·次，每8～12小時一次，以減輕心臟前后負荷；常用于頑固性心力衰竭或有左向右分流的先天性心臟病患者。利尿：尿少者可給予呋塞米（速尿），劑量為0.5～1mg/kg·次，4～6小時可重復(fù)應(yīng)用。給氧、鎮(zhèn)靜、控制輸液速度及量。治療方案及原則中毒性腦病的處理01.止驚、脫水、利尿、改善腦細胞代謝及清除氧自由基。02.治療方案及原則呼吸衰竭的處理是指嚴(yán)重的呼吸功能不全導(dǎo)致的低氧血癥和/或高碳酸血癥，并可引起生命器官功能障礙的臨床綜合征。處理原則為維持足夠的氧氣和通氣，保護重要臟器，治療并發(fā)癥。一般治療平臥位時肩部略墊高以開放氣道；維持正常體溫；保持安靜；呼吸急促、三凹征明顯時應(yīng)予禁食；治療方案及原則維持體液及酸堿平衡，每日補足生理需要量，注意輸液速度，當(dāng)pH<7.2,BE-8mmol/L以上時，可用碳酸氫鈉糾正，所需的碳酸氫鈉mmol數(shù)=-BE×體重（kg）×0.3，先用半量，以葡萄糖液或注射用水將5%的碳酸氫鈉等量或兩倍稀釋后靜脈滴入?？珊喕癁樗璧?％碳酸氫鈉ml數(shù)=（│BE│×體重kg）÷4。01糾正貧血使Hb維在110～120g/L。02治療方案及原則呼吸治療保持呼吸道通暢胸部物理治療包括吸痰、翻身、拍背；吸氧；霧化吸入以稀釋痰液。氧療鼻導(dǎo)管給氧用于僅需低濃度氧者；面罩給氧用于需中等濃度氧者，應(yīng)注意二氧化碳滯留；頭罩給氧用于需中高濃度氧者，亦須注意二氧化碳滯留；皮囊加壓給氧常在復(fù)蘇時應(yīng)用