肩難產(chǎn)的緊急處理

肩難產(chǎn)的緊急處理瑞昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科李學(xué)萍正常分娩識別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)010203學(xué)習(xí)目的定義凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩。有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)胎頭娩出至胎肩娩出時間≥1分鐘，或需要采取任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時均視為肩難產(chǎn)。背景資料發(fā)生率：國外報道：0.15-0.6%國內(nèi)報道：0.15%新生兒體重≥4000g：發(fā)生率3-12%新生兒體重≥4500g：發(fā)生率8.4-14.6%肩難產(chǎn)≥50%發(fā)生于正常體重兒由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理骨盆問題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨弓過低）身材矮小胎兒問題：巨大兒孕前或孕期體重增加過多妊娠期糖尿病分娩問題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長（胎頭原地?fù)苈叮┦中g(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、娩頭過快高危因素母體：產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血新生兒：臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱）新生兒死亡并發(fā)癥不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)：產(chǎn)前正確估計胎兒體重：警惕肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦減少巨大兒的發(fā)生：孕前、孕期控制體重糖尿病人控制血糖按分娩機轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣12345預(yù)防胎兒體重估計方法宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測宮高很關(guān)鍵)計算公式：1宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產(chǎn)后先露浮下列情況提示巨大兒：2銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出注意：分娩機制各動作是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。（胎肩進入入口）（宮口近開全）分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程胎頭在會陰部回縮（烏龜征、雙下巴）01發(fā)生肩難產(chǎn)時切記：避免在兒頭或兒頸上施力過多避免在宮底加壓03胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形）02識別：H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會陰切開）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）緊急處理：HELPERR口訣啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)：團隊作用、有條不紊01援助人員：新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護士01H=Help（通知救援）E=Evaluate

（判斷是否需會陰切開）會陰切開目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會陰切開：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開。預(yù)計有可能娩肩困難時應(yīng)先行會陰切開雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強行外牽胎頭L=Legs（曲大腿）McRoberts操作：（大約30-60秒）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過骶胛進入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：P=Pressure（恥骨上壓前肩）原理：使前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開始可持續(xù)用力，無效時改用沖擊式加壓持續(xù)進行30-60秒無效時立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時配合McRoberts操作（曲大腿）進行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓同時配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）用一只手作用于后肩的前方（肩關(guān)節(jié)），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）也可同時結(jié)合Rubin操作法，兩手共同作用使肩膀協(xié)同旋轉(zhuǎn)（提高成功率）手法二：Woods旋肩法適應(yīng)：當(dāng)前述手法失敗時使用方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎兒旋轉(zhuǎn)手法三：反向Woods旋轉(zhuǎn)法E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）理由：將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi)同時使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓1方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉(zhuǎn)解除嵌頓2注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折3R=Remove（牽出后肩）此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法機理：不太清楚放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時：骨盆真結(jié)合可增加1厘米，出口徑增加2厘米方法：由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床）中文口訣會壓腿，旋轉(zhuǎn)肩，趴！操作順序不一定嚴(yán)格按照口訣次序，合理使用每項操作比嚴(yán)格按順序更重要每項操作耗時建議30-60秒為宜每項操作應(yīng)滿足下列三條之一：增加骨盆的功能尺寸減少胎兒的雙肩徑改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對位置HELPERR口訣要領(lǐng)01斷鎖骨術(shù)02恥骨聯(lián)合切開術(shù)03剖宮產(chǎn)術(shù)（已斷臍者禁用）04剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù)最后幾著

（用于HELPERR失敗后）產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強調(diào)一期愈合成功率01新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生02作好搶救記錄：病例是法律依據(jù)！03發(fā)生母嬰并發(fā)癥時切記：小結(jié)：肩難產(chǎn)是常見的產(chǎn)科急癥：肩難產(chǎn)難以預(yù)測，每次分娩都可能發(fā)生須提高警惕。預(yù)防關(guān)鍵：產(chǎn)前準(zhǔn)確估計高危因素急救成功的關(guān)鍵：制定本機構(gòu)處理常規(guī)，接產(chǎn)者需冷靜，HELPERR是有效的處理途徑。妥善處理并發(fā)癥：避免遺留后遺癥。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層