慢性阻塞性肺疾病的診治進展

COPD診治進展濱州醫(yī)學院附屬煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

GOLD2014

COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。解讀一GOLD2011：氣流受限不完全可逆持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限進行性發(fā)展。強調了氣流受限的持續(xù)性，并且進行性發(fā)展，GOLD2014保留了這一觀點。支氣管舒張試驗不能預測疾病的進展，也不能可靠預測患者對治療的反應。目前氣流受限的可逆程度沒有作為慢阻肺的診斷條件，也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。“肺氣腫”僅僅是COPD多種氣道和肺組織損害中的一種類型；“慢性支氣管炎”僅僅是臨床的一種癥狀學表述，沒有特異性。上述概念在既往的GOLD指南中已經(jīng)弱化，2014指南不再對“肺氣腫”、“慢性支氣管炎”等進行論述。解讀二強調急性加重和并發(fā)癥對疾病嚴重程度的影響，這一點不同于傳統(tǒng)定義。這為疾病的防治指出了新的方向。GOLD2011已經(jīng)將急性加重和并發(fā)癥對嚴重程度的影響置于重要位置，旨在更好地指導嚴重程度分級評估和后續(xù)治療。GOLD2014更加強調了上述內容，因為過去的單純依靠肺功能的評價系統(tǒng)不能良好的反應COPD疾病全貌，與預后的相關性不良，且沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。綜合評價急性加重頻率和程度、生命質量評分、活動能力、氣道炎癥和疾病表型等，將更有助于對疾病進行更全面的認識，使治療更加個體化。解讀三明確提出“吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因”，把危險因素寫入定義。愈來愈多證據(jù)支持，應重視其他危險因素的影響，包括職業(yè)粉塵、化學物質、使用生物燃料在通風不好的居室內做飯、取暖導致室內空氣污染等，其中后者對發(fā)展中國家婦女的影響十分重大。室外空氣污染是否會導致COPD目前存在爭議，某種單一的空氣污染物對肺功能的影響仍在研究之中，短期大劑量暴露和長期低劑量暴露的區(qū)別尚無定論。因此，新版GOLD報告提出，鑒于COPD帶來的重大經(jīng)濟負擔，應盡量嘗試減少或消滅任何可能的危害因素暴露。添加標題定義和概述01添加標題診斷與評估02添加標題治療策略03添加標題常見的合并癥以及處理04添加標題Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)05早期診斷COPD在臨床上的一個難點是早期診斷，從而影響了早期干預。2014GOLD強調凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰癥狀，以及有危險因素暴露史的患者應懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者需要進行肺功能檢查，應用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD。采用固定比值來定義氣流受限，對于老年人可能會導致過度診斷，而對于年齡<45歲的人群，尤其是輕度COPD患者，則可能導致漏診。盡管有學者建議用第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比值，但在新版GOLD報告中，診斷氣流受限的肺功能標準仍采用FEV1/FVC<70%，主要原因為：目前缺乏對比上述兩種標準的研究，很難決定何種更優(yōu)；固定比值使用簡便，有獨立的參考值；對于非呼吸專科醫(yī)師，診斷標準的簡單化和一致化尤為重要；COPD診斷不僅參考肺功能指標，還包括臨床癥狀和是否接觸危險因素，采用固定比值作為COPD的診斷標準導致誤診和過度治療的風險較少。多項研究表明，COPD患者氣流受限的嚴重程度、癥狀與生活質量三者之間僅存在較弱的相關性，僅用氣流受限嚴重程度，不足以描述COPD全貌，其嚴重程度評估和進程判斷應結合多項重要的研究指標綜合分析。2013中國指南和2014GOLD繼續(xù)沿用。2011GOLD對COPD的評估更全面，其強調對COPD患者進行綜合評估，包括癥狀評估、肺功能分級、急性加重風險和合并癥（圖）。與單獨評估氣流受限程度相比，綜合評估再結合對患者潛在合并癥的評估，能更好反映疾病復雜性。癥狀評估GOLD推薦使用改良版的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）或COPD患者生活質量評估問卷（CAT）。GOLD建議優(yōu)先選擇CAT，原因在于CAT問卷簡便實用、覆蓋了COPD對患者日常生活和身心健康影響的評估，并且與經(jīng)典的反映患者生活質量的圣喬治呼吸問卷有很好的相關性。英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）COPD患者生活質量評估問卷（CAT）

表：CAT評分與疾病嚴重程度評分疾病狀態(tài)主要表現(xiàn)防治措施＞30非常嚴重患者不能從事任何活動，生活困難，如果需盆浴或淋浴，將花費很長時間，不能出門進行購物、娛樂或家務勞動，通常不能遠離自己的床或椅子，感覺自己就好像變成了殘廢人。除了輕癥和中等程度影響患者的防治措施之外，還可以考慮轉至專科門診（如果是社區(qū)醫(yī)務人員）。增加藥物治療。轉診至肺康復治療部門，確保采用最佳治療方法以減少急性加重發(fā)作次數(shù)并積極治療急性加重疾病。20＜評分≤30嚴重患者不能從事大部分活動，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣時，均會感到呼吸急促，說話也可能氣喘吁吁，咳嗽使患者非常疲勞，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會干擾睡眠。患者感覺鍛煉身體已不再安全。做每件事情都很費力，自覺無法控制肺部問題，并感到害怕和驚恐。10＜評分≤20中等COPD成為患者最嚴重的健康問題之一，每周有數(shù)天比較正常，但大多數(shù)時間都會咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣促，夜間有憋醒。彎腰時會氣喘，僅能緩慢地走上數(shù)級樓梯，只能慢慢地做輕家務勞動或者只能靜養(yǎng)休息。除輕微影響患者的防治措施外，還可以考慮重新評估目前的維持治療方案，轉診至肺康復治療部門，確保采用最佳治療方法。＜10分病情輕微患者大部分時間很正常，但COPD已導致患者發(fā)生一些問題，無法勝任1～2件喜歡的活動，通常每周有幾天咳嗽，并在運動或進行重體力勞動時出現(xiàn)氣促，爬山或在平地快速行走時，不得不減慢速度或停下來，且經(jīng)常容易筋疲力盡。包括戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露于急性加重危險因素以及通過進一步臨床評價，保障所采取的治療措施。急性加重風險評估GOLD包括兩種急性加重風險評估方法。一種是基于GOLD肺功能分級，GOLDⅢ和GOLDⅣ往往提示高風險，另一種基于患者既往急性加重頻率，前1年急性加重頻率≥2次，亦提示高風險。若以上兩種評估結果不一致，則應選擇風險評估結果偏高的評估方法。根據(jù)癥狀、肺功能和急性加重風險綜合評估風險評估以較高者為準CAT評分和mMRC分級關系為“或”，推薦CAT添加標題定義和概述01添加標題診斷與評估02添加標題治療策略03添加標題常見的合并癥以及處理04添加標題Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)05穩(wěn)定期的治療基于上述綜合評估的結果，急性加重期的治療較前無明顯變化。

治療目的：緩解癥狀，減少急性發(fā)作

2013中國版指南以GOLD2011為藍本，引入按綜合評估方法進行治療的理念2014GOLD略有改動三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）的推薦力度有所增大，由“或”改為“和/或”，ICS+LAMA的治療策略推薦程度削弱，基于以下研究證據(jù)。PARTONEInpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,

budesonide/formoteroladdedtotiotropiumversustiotropiumaloneprovidesrapidandsustainedimprovementsinlungfunction,healthstatus,morningsymptomsandactivities,andreducessevereexacerbations.單擊此處添加大標題內容

聯(lián)合用藥對患者的影響方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以證實。添加標題定義和概述01添加標題診斷與評估02添加標題治療策略03添加標題常見的合并癥以及處理04添加標題Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)05常見合并癥：#2022總體原則

COPD常與其他疾病并存，這對COPD病情及預后有重要影響。同時，COPD與其合并癥間具有相關性，合并癥的風險亦是導致COPD癥狀加重的危險因素。一般情況下合并癥的治療方案不隨患者是否伴有COPD而改變。一般情況下也不應因合并癥而改變COPD的治療方法。解讀一對于COPD合并缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓的患者，臨床應用選擇性的β1受體拮抗劑治療相對安全，尤其是合并缺血性心臟病、心力衰竭的COPD患者，選擇性的β1受體拮抗劑的益處大于其潛在的風險。但是臨床上應避免對COPD合并缺血性心臟病或心房顫動患者應用高劑量β受體激動劑，有觀察性研究顯示心力衰竭患者接受吸入β受體激動劑治療可能增加其死亡風險和住院率，嚴重心力衰竭合并COPD的患者在治療上盡量避免使用β受體激動劑。Salpeter等對有關慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用心臟選擇β受體阻滯劑的臨床研究進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，心臟選擇性β受體阻滯劑并不降低COPD患者的氣道功能，也不導致COPD惡化的發(fā)生增加。(Respired,2003,97:1094)艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾理想的藥物應當有較強的心臟選擇性第一章節(jié)解讀二反復應用抗菌藥物可能導致細菌耐藥，因此除感染性AECOPD之外，穩(wěn)定期COPD沒有應用抗菌藥物的指征；懷疑吸入激素引起的肺炎應停用ICS觀察，以判斷是否為激素引起；降鈣素原監(jiān)測有助于指導抗菌藥物應用，多項研究證明了降鈣素原在抗感染治療中的指導意義。解讀三支氣管擴張是GOLD2014新寫入的合并癥對于合并支氣管擴張的COPD，抗菌藥物的應用時間有可能需要延長，但是在預防急性發(fā)作方面，長期口服抗菌藥物是否優(yōu)于吸入支氣管擴張劑聯(lián)合ICS尚無定論；大環(huán)內酯類抗生素的應用日漸重視。大環(huán)內酯類在DPB等疾病中的應用已經(jīng)得到公認；大環(huán)內酯類應用于COPD和支氣管擴張的機理不僅在于抗菌活性和對生物膜的穿透作用，還在于其顯著地免疫調節(jié)和抗炎作用。阿奇霉素能顯著降低COPD患者的急性發(fā)作頻率，改善生命質量，其抗炎效應可能發(fā)揮了重要作用。大環(huán)內酯類在非囊性纖維化支擴中應用的循證醫(yī)學證據(jù)減少患者急性發(fā)作次數(shù)：Altenburg等研究了長期低劑量阿奇霉素對支擴患者急性發(fā)作次數(shù)的影響，結果顯示，阿奇霉素組人均年發(fā)作次數(shù)明顯低于安慰劑組。另有一項RCT研究結果顯示，紅霉素250mg/d預防性治療I年，人均年急性發(fā)作次數(shù)和需要抗生素治療的天數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義。國內文獻報道，對72例支擴患者給予紅霉素400~600mg，2次/d，口服8~12周，急性發(fā)作次數(shù)與用藥前相比顯著減少，有效率達到88.9%（P<0.01）。均提示大環(huán)內酯類抗生素可以有效減少支擴患者的急性發(fā)作次數(shù)。大環(huán)內酯類在非囊性纖維化支擴中應用的循證醫(yī)學證據(jù)延緩肺功能的下降：Serisier等對117例支擴患者的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，按1：1的比例隨機給予紅霉素（400mg，2次/d）或者安慰劑治療1年，和基線相比，紅霉素治療組FEV1%預測值平均下降1.6%，而安慰劑組為4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04），提示紅霉素可以緩解肺功能的惡化。另有一項對21例支擴患者為期8周的低劑量紅霉素治療的RCT研究結果顯示，試驗組比對照組的FEV1和FVC顯著提高（P<0.05）。顧曉花和沈策對35例支擴患者用阿奇霉素（250mg，2次/周）治療6個月后，F(xiàn)EV1平均值由治療前的I.38L上升到1.63L；PEF值由治療前的0.19L上升到0.21L（P<0.05）。大環(huán)內酯類在非囊性纖維化支擴中應用的循證醫(yī)學證據(jù)減少痰量及清除痰菌：一項隨機開放交叉試驗結果顯示，阿奇霉素500mg，2次/周，治療6個月，平均24h痰量下降15%（P=0.005）。Davies和Wilsonw使用阿奇霉素治療39例支擴患者，和治療前相比，痰量和痰的顏色均有顯著改善（P<0.001），痰菌也明顯降低，3例患者治療前銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性，治療后為陰性。上述報道均提示長期大環(huán)內酯類藥物治療對病原菌的清除和抑制有一定作用，但也文獻報道，長期低劑量大環(huán)內酯類抗生素對于銅綠假單胞菌的清除沒有顯著差異。大環(huán)內酯類在非囊性纖維化支擴中應用的循證醫(yī)學證據(jù)生命質量評分：在一項隨機雙盲安慰劑對照試驗中，141例支擴患者按1:1的比例接受阿奇霉素（500mg，3次/周）或者安慰劑預防性治療，療程為6個月，隨訪1年。結果顯示，在治療后6個月，阿奇霉素組較安慰劑組圣喬治問卷中癥狀評分顯著降低（P=0.049），但在12個月時，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.693）。大環(huán)內酯類在非囊性纖維化支擴中應用的循證醫(yī)學證據(jù)不良反應以及耐藥性上升的風險：Serisier等發(fā)現(xiàn)，紅霉素治療組有28.8%的患者出現(xiàn)了惡心及急性鼻竇炎等不良反應，而安慰劑組為25.9%。試驗組出現(xiàn)口咽部鏈球菌耐藥的比例為27.7%，顯著高于對照組的0.04%（P<0.001）。Wong等發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素組出現(xiàn)胃腸道癥狀的患者顯著多于安慰劑組（27%，13%，P=0.005）。Altenburg等發(fā)現(xiàn)，在治療期間出現(xiàn)的不良反應中只有腹瀉危險系數(shù)升高，阿奇霉素組和安慰劑組的風險比是8.36。大環(huán)內酯類藥物維持治療對支氣管擴張癥的應用價值.范莉超,徐金富.中華結核和呼吸雜志

.2014;37(01)十五元環(huán)及以下大環(huán)內酯類（阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等）在慢性氣道炎癥性疾病中的應用和研究有一定前景添加標題定義和概述01添加標題診斷與評估02添加標題治療策略03添加標題常見的合并癥以及處理04添加標題Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)05COPD合并哮喘的問題歷來存在爭議既往GOLD和GINA均不認可“COPD合并哮喘”的定義；GOLD認為應用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，不管氣道可逆試驗是否陽性，均應診斷為COPD。把重疊綜合征內容刪除。GINA認為如果同時存在氣道可逆試驗陽性和FEV1/FVC<70%，排除COPD后方可診斷為哮喘，但是不明確支持或反對“COPD合并哮喘”的說法。2014GINA重新正式提出Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

表型的研究不僅指導我們對疾病的認識更加深入和全面，也指