急性腎功能衰竭課件VIP

急性腎功能衰竭

(AcuteRenalFailure)

概念急性腎功能衰竭(ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無(wú)尿。ARF的原因與分類(lèi)

根據(jù)發(fā)病原因可ARF分為:一、腎前性ARF是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害但若腎缺血持續(xù)過(guò)久就會(huì)引起腎臟器質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能衰竭。入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎缺血腎小球有效濾過(guò)壓↓少尿二、腎性ARF腎臟本身的器質(zhì)性病變所引起的較為常見(jiàn)的是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。腎缺血、腎毒物腎血液灌流量↓入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過(guò)壓↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓少尿腎小管上皮細(xì)胞受損重吸收鈉↓刺激致密斑腎素血管緊張素↑腎小管上皮細(xì)胞壞死尿外滲間質(zhì)水腫管型形成梗阻單擊此處添加小標(biāo)題在許多病理?xiàng)l件下，腎缺血與腎毒物經(jīng)常同時(shí)或相繼發(fā)生作用。單擊此處添加小標(biāo)題一般認(rèn)為腎缺血時(shí)再加上腎毒物的作用，最易引起ARF。單擊此處添加小標(biāo)題腎缺血也常伴有毒性代謝產(chǎn)物的堆積。在臨床上分為少尿型和非少尿型兩大類(lèi)。少尿型較為常見(jiàn)，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%。三、腎后性ARF從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無(wú)腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻?？墒鼓I臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對(duì)這類(lèi)病人，應(yīng)及早明確診斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。THANKYOU病理生理改變?nèi)毖耗I缺血引起氧輸送不能滿(mǎn)足細(xì)胞代謝需要時(shí)，則可引起腎衰竭。缺血性腎衰分為：前驅(qū)期維持期緩解期腎小管損傷：各種毒素可引起近曲小管損傷，使之喪失重吸收、分泌和濃縮尿液的功能。繼發(fā)血管收縮和腎小管堵塞。單擊此處添加正文。單擊此處添加正文。血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致凝血和炎癥反應(yīng)、腎小管內(nèi)色素沉著以及內(nèi)皮源性血管松弛因子的失活等。間質(zhì)性腎炎：免疫性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致腎小管功能異常和嗜酸粒細(xì)胞尿。臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段。一、少尿期

屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，一般7—14天，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。PARTONE少尿:24h尿量少于400ml者稱(chēng)為少尿，少于100ml者稱(chēng)為無(wú)尿。PART01尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過(guò)40mmol/L。PARTONE2.水中毒:主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過(guò)多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。添加標(biāo)題急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高01添加標(biāo)題可出現(xiàn)急性肺水腫、肺水腫和心功能不03添加標(biāo)題血壓，可能與體液過(guò)多有關(guān)；嚴(yán)重者02添加標(biāo)題全。04代謝性酸中毒及尿毒癥:主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：高鉀血癥——少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是ARF少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。（2）低鈉血癥高鎂血癥——在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見(jiàn)，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。第一章節(jié)二、多尿期在少尿后期，尿量漸增，排尿超過(guò)600～800ml/天即可認(rèn)為是多尿期開(kāi)始，當(dāng)每日尿量超過(guò)1500ml/天正式進(jìn)入多尿期。PARTONE患者癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開(kāi)始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常?；謴?fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。診斷

病史通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。有無(wú)嚴(yán)重感染史。有無(wú)腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。單擊此處添加小標(biāo)題有無(wú)嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。單擊此處添加小標(biāo)題有無(wú)少尿、無(wú)尿及尿毒癥的各種癥狀。單擊此處添加小標(biāo)題發(fā)病前是否使用過(guò)對(duì)腎臟有損害的藥物及毒物史。體格檢查要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無(wú)濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。輔助檢查尿液檢查尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣鏡檢可見(jiàn)粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。氮質(zhì)血癥除有明確的致病因素，突然少尿或無(wú)尿，若無(wú)少尿，血肌酐每日升高88.4~176.8mmol/L（1~2mg/dl）、尿素氮升高3.6~10.7mmol/L（10~30mg/dl）外，下述實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)具有診斷及鑒別診斷價(jià)值血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正常或略降低，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。THANKYOU鑒別診斷：與慢腎衰鑒別：慢腎衰多有慢性腎病史，有多尿或夜尿增多癥狀；慢性病容、貧血或合并心血管、骨病或神經(jīng)病變；B超示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)紊亂。與腎前性氮質(zhì)血癥性少尿鑒別：通過(guò)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)與尿液檢查可以鑒別。與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別：有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；梗塞發(fā)生后尿量突然減少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超檢查或腎盂造影、同位素腎圖及CT核磁共振等檢查。治療

一、少尿期的治療：早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿30－40mg，2次/d，肌注：或酚妥拉明10－20mg，如無(wú)效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時(shí)可達(dá)到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。保持液體平衡一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加400ml；具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為：不可見(jiàn)失水量（900ml）－內(nèi)生水（500）＋可見(jiàn)的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、胃腸或膽道引流量等）體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。飲食與營(yíng)養(yǎng)：每日熱量應(yīng)＞6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為20－40g/d，以牛奶、蛋類(lèi)、魚(yú)或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)＜150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。注意鉀平衡：重在防止鉀過(guò)多要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入徹底清創(chuàng)，防止感染。如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對(duì)心肌及其它組織的毒性作用25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。鈉型離子交換樹(shù)脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹(shù)脂約可交換鉀0.85mmol糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對(duì)其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測(cè)定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。HCO3-需要量=（24-HCO3-測(cè)得值）×體重×0.4積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)，效力高而腎臟無(wú)毒性的抗菌素。7.血液凈化療法：是救治ARF的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過(guò)或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)，療效可靠。血液凈化法指征：為急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達(dá)6.5mmol/L以上；無(wú)尿或少尿達(dá)4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無(wú)尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過(guò)多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。腹膜透析適應(yīng)癥：非高分解代謝型ARF心血管功能異常建立血管通路有困難全身肝素化有禁忌禁忌癥01有腹部手術(shù)史02腹腔有粘連0