外科手術(shù)中選擇縫線及縫合方法的思考

外科手術(shù)選擇縫線與縫合方法的思考周慶國(guó)教授佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系序言當(dāng)前，獸醫(yī)外科學(xué)理論和技術(shù)在小動(dòng)物臨床上發(fā)揮了極大的作用，每個(gè)診所或醫(yī)院都十分重視并積極開展各類手術(shù)項(xiàng)目，能否開展多種手術(shù)及手術(shù)水平的高低已成為衡量寵物診所或醫(yī)院技術(shù)實(shí)力的標(biāo)志之一?？p合是手術(shù)的重要操作之一，縫線與縫合方法選擇是否正確、合理，關(guān)系所縫器官能否順利愈合，也影響手術(shù)成功率及動(dòng)物生活的質(zhì)量。目前，小動(dòng)物臨床較多存在著不合理選用縫線或縫合方法的現(xiàn)象，極易造成手術(shù)成功率降低或手術(shù)失敗。所以，有必要對(duì)此問題進(jìn)行分析探討。12

聚乳酸羥基乙酸縫線（PGLA）

聚二噁烷酮單股縫合線（PDS）聚乙醇酸縫線（PGA）絲線：是廣泛使用的、傳統(tǒng)的手術(shù)縫線。用蠶繭的連續(xù)性蛋白質(zhì)纖維制成。國(guó)產(chǎn)絲線價(jià)廉、容易消毒、使用方便和打結(jié)確實(shí)，傳統(tǒng)規(guī)格有：0、1、4、7、10、12、18號(hào)。絲線為多股編織而成，分線團(tuán)和線束兩種包裝。絲線可刺激組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，主要用于縫合皮膚、皮下或體內(nèi)結(jié)締組織、肌肉層等。目前，人類醫(yī)院基本使用一次性醫(yī)用線束。美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的慕絲?（musilk）帶針手術(shù)絲線，采用優(yōu)質(zhì)天然絲線經(jīng)下列加工程序制成：1脫膠——除去蠶絲中易引起異物反應(yīng)的蛋白質(zhì)成分。2編織——去膠后的纖維被精心編成絲線，使其抗張力強(qiáng)度增大。3涂層——每股編織線的表面均封一層蜜蠟，使操作更順利。4包裝——所有慕絲?絲線都采用實(shí)用的方法包裝，使用方便。5消毒——所有慕絲?產(chǎn)品均經(jīng)輻射嚴(yán)格消毒。6尼龍線：即聚酰胺纖維（Polyamide），簡(jiǎn)稱PA線或錦綸線，無色，或染成黑色、深藍(lán)色、紫色等。分單絲尼龍線和多絲尼龍線，又分帶針和不帶針兩種，單絲規(guī)格有：12-0、10-0~1-0號(hào)?！蹦猃埦€生物學(xué)特性為惰性，在人體內(nèi)每年以15~20%的速率水解。單絲尼龍縫線表面均勻平滑，張力強(qiáng)度高，植入體內(nèi)后很少有組織反應(yīng)，具有極佳彈性。眼科或其他顯微手術(shù)大多選用帶針單絲尼龍線，稱為無損傷縫線。適用于心血管外科如血管吻合、神經(jīng)吻合、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合、換瓣手術(shù)、心室/心房切口縫合；整形外科如皮膚縫合、皮內(nèi)縫合等。聚丙烯縫線：如美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普理靈?（prolene）單股合成縫線，是心血管外科公認(rèn)的首選縫線。被植入組織后保持永久的張力強(qiáng)度（維持2年之久），且手感順滑，易于打結(jié)，很少有組織阻力感，可提供牢固的線結(jié)保障。規(guī)格有：5-0、4-0~1、2號(hào)等，用鋁箔消毒軟包裝，內(nèi)有2亳升保護(hù)液。以羊腸黏膜下層或牛腸漿膜組織為原料，含90%膠原，經(jīng)鉻鹽溶液處理后稱為鉻制腸線，可對(duì)抗機(jī)體內(nèi)各種酶的消化作用，實(shí)際吸收時(shí)間延長(zhǎng)至90天以上。天然吸收性縫線—腸線：為羥基乙酸的聚合物，屬于多股編織縫線，因采用獨(dú)特的表面涂層技術(shù)，使其柔軟順滑，如絲線般容易打結(jié)，且無毒性、無膠原性、無抗原性、無致癌性，組織反應(yīng)極低。植入組織15天后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天安全吸收，水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，是外科手術(shù)較理想的縫合材料?？燹眴?（VICRYLRapide?）:為多股編織縫線，在可吸收縫線中吸收最快，其初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，術(shù)后5~6天張力下降50%，有效傷口支撐時(shí)間為10~14天，主要用于皮膚和黏膜縫合。保護(hù)薇喬?（CoatedVICRYL?）：為合成的多股編織線，每根纖維分開涂層，消除了縫線的粗糙邊緣，對(duì)組織的拖帶和損傷很小，所以打結(jié)順滑，操作安全可靠，能提供強(qiáng)有力的傷口支持達(dá)28~35天，在56~70天內(nèi)基本完全吸收，無異物殘留。01抗菌薇喬?（VICRYL?Plus）：與保護(hù)薇喬具有相同的結(jié)構(gòu)、相同的張力維持時(shí)間和材質(zhì)吸收時(shí)間，僅在涂層中加入三氯生，可以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大腸桿菌。02聚對(duì)二氧環(huán)己酮或聚二噁烷酮縫線

（polydioxanonesuture，PDS）

美國(guó)強(qiáng)生公司的普迪思Ⅱ縫線：是目前唯一能提供最長(zhǎng)傷口支持時(shí)間的可吸收縫合線，集松軟、柔韌和單絲結(jié)構(gòu)等特征于一體，維持傷口抗張強(qiáng)度6周以上，支持傷口達(dá)56天，術(shù)后180天內(nèi)被機(jī)體完全吸收，分解成二氧化碳和水。PDS縫線與PGA、PGLA縫線相比，縫合時(shí)對(duì)組織損傷極小，組織反應(yīng)極輕，因強(qiáng)度在體內(nèi)維持時(shí)間更長(zhǎng)（單絲抗張強(qiáng)度大于不可吸收的聚丙烯縫線），主要用于愈合時(shí)間較長(zhǎng)或愈合較慢組織器官的縫合，尤其適用于堿性消化液存留的管腔，如腸管吻合、膽囊縫合等。規(guī)格有：12-0~5號(hào)。0103022手術(shù)縫線的選擇01通常選用與縫合組織天然強(qiáng)度相匹配的最細(xì)線，選擇應(yīng)用不吸收縫線或時(shí)效較長(zhǎng)的可吸收縫線來縫愈合緩慢的組織，如筋膜、肌腱等。02用可吸收縫線縫合生長(zhǎng)愈合較快的組織，如胃、結(jié)腸、膀胱等。03對(duì)具有潛在污染的組織，應(yīng)避免使用多股纖維縫線，而應(yīng)選用不容易被細(xì)菌附著的單股纖維縫線及可吸收縫線，尤其是抗菌可吸收線。04對(duì)于特別強(qiáng)調(diào)美容效果的部位，考慮使用最細(xì)的惰性單股縫合材料，如尼龍縫線、聚丙烯縫線等；同時(shí)應(yīng)盡能縫合皮下組織，避免單獨(dú)進(jìn)行皮膚縫合。05因?yàn)榇嬖谟诤懈邼舛染w溶液內(nèi)的異物可能會(huì)引起沉淀結(jié)石形成，因此在進(jìn)行泌尿系、膽道手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用可吸收縫線。皮膚全層縫合：應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫線，如單絲尼龍線或絲線。如果不合理地選用張力保持時(shí)間短的可吸收性縫線，就增大切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，也浪費(fèi)了材料。表皮下（皮內(nèi)）縫合：可使用纖細(xì)的不吸收絲線、單絲尼龍或聚丙烯線，也可使用吸收性單喬縫線或PGA縫線。如使用不吸收縫線，宜在皮膚切口愈合后拆除。皮下疏松組織：可以選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或腸線、PGA線。腹壁筋膜、肌肉：應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫線，如絲線或尼龍線。01因?yàn)楦贡诮钅さ挠闲枰獢?shù)月時(shí)間，在腹壁筋膜達(dá)到其正常強(qiáng)度的25％之前（術(shù)后20天），縫線的耐久性和強(qiáng)度至關(guān)重要。如果由于感染或局部血液循環(huán)不良，將出現(xiàn)愈合延遲或愈合不完全，那么縫線的支持作用需要維持更長(zhǎng)時(shí)間，必須保持到腹壁組織合攏直至完全愈合。02因此，不合理地選用快速吸收的縫線縫合腹壁筋膜、肌肉，肯定增加了切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。03在我國(guó)手術(shù)縫線一直是以絲線為主，絲線以其應(yīng)用歷史悠久、價(jià)格便宜、牢固、成結(jié)性好等優(yōu)點(diǎn)而得到普遍應(yīng)用。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的普外科醫(yī)生，長(zhǎng)期以來習(xí)慣使用絲線間斷縫合腹壁各層和做各類吻合，而且多數(shù)情況下切口愈合良好。但也同時(shí)存在著一些令外科醫(yī)生頭疼的事，若一旦切口感染，則經(jīng)常出現(xiàn)縫線殘留，導(dǎo)致切口長(zhǎng)期不愈、竇道形成、切口裂開或腹壁切口疝形成。需要不斷地取出線頭，傷口才可能愈合。一個(gè)闌尾切口的感染會(huì)歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月才能愈合。多股編織的絲線對(duì)組織的反應(yīng)性較大，而且細(xì)菌易藏在其絲束中，導(dǎo)致切口感染。絲線不能吸收，以致切口長(zhǎng)久不愈，至今仍是我國(guó)外科領(lǐng)域的常見現(xiàn)象。人類醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)報(bào)道：采用可吸收PGA縫線或薇喬縫線行腹膜連續(xù)縫合，大量生理鹽水沖洗切口后更換手套，再以此線分別行腹外斜肌腱膜及皮下組織連續(xù)縫合，最后以3-0薇喬(Vicryl)行皮內(nèi)縫合。結(jié)果顯示，在301例中，切口液化3例，感染5例。而用絲線或PGA縫線行腹膜連續(xù)縫合，再用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。在267例中，切口液化12例，感染16例。12其他部位肌肉：可以選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或PGA線?？涨黄鞴伲喝缬?jì)劃縫合兩層，縫合第一層（全層）應(yīng)當(dāng)選用可吸收縫線，如腸線（在胃內(nèi)酶解快）或人工合成的PGA線；縫合第二層（漿膜肌層）可選用絲線（間斷縫合）、PGA線。如計(jì)劃只縫合一層（漿膜、肌層和黏膜下層），可以選擇絲線（間斷縫合）、PGA線。如僅對(duì)小腸行一道全層縫合，應(yīng)當(dāng)選擇單股可吸收的單喬縫線或普迪思Ⅱ縫線。2.2感染創(chuàng)的縫合由于絲線為編織線，有毛細(xì)管現(xiàn)象，纖維之間容易隱藏細(xì)菌，其不吸收的特性作為感染創(chuàng)異物，可使創(chuàng)傷永遠(yuǎn)不愈合，所以絕不能用于縫合污染、可能感染或已感染的創(chuàng)傷。如果為減小污染或感染創(chuàng)裂口，促進(jìn)其愈合，可在抗菌治療數(shù)天后選用可吸收單絲線，如單喬縫線、抗菌薇喬?縫線等，對(duì)深部組織行部分縫合?？涨黄鞴俚目p合方法眾所周知，空腔器官的縫合要求是良好的密閉性、防止內(nèi)容物滲漏、保持其正常解剖結(jié)構(gòu)和蠕動(dòng)機(jī)能。所以，傳統(tǒng)上對(duì)空腔器官縫合兩道或兩層，并且使用腸線。第一道采用單純連續(xù)縫合或康奈爾氏縫合，第二道采用倫勃特氏縫合或庫(kù)興氏縫合。胃切口的縫合方法由于術(shù)后胃切口要承受較大的壓力，所以必須行接近于全層的兩道縫合：第一層采用螺旋縫合或庫(kù)興式縫合漿膜、肌層和黏膜下層，或僅縫合黏膜下層和黏膜層；第二層采用連續(xù)倫勃特氏縫合或庫(kù)興式縫合漿膜、肌層。小腸的縫合方法小動(dòng)物小腸細(xì)，做兩道縫合既容易造成狹窄，而且術(shù)后也容易發(fā)生粘連。由于小腸內(nèi)容物為液態(tài)，內(nèi)壓低，實(shí)驗(yàn)證明采用絲線行一道間斷倫勃特氏縫合漿膜肌層就很好。如果選用PGA線就可以施行連續(xù)倫勃特氏縫合漿膜肌層，因?yàn)镻GA線既可吸收，又基本不引起組織反應(yīng)，這是保證腸管術(shù)后既不狹窄、又不發(fā)生粘連的有利條件。膀胱的縫合方法為了確保切口密閉、不滲漏，傳統(tǒng)上必須進(jìn)行兩道（層）縫合。對(duì)膀胱黏膜出血嚴(yán)重的，可用腸線或PGA線先對(duì)黏膜行簡(jiǎn)單連續(xù)縫合，再用PGA線行庫(kù)興氏縫合，或用絲線行間斷倫勃特氏縫合。如果使用絲線對(duì)膀胱進(jìn)行兩層縫合，第一層絲線不吸收，會(huì)長(zhǎng)期遺留在膀胱腔內(nèi)；而第二層絲線可以被薄層