羊水栓塞的診療進(jìn)

羊水栓塞的診療進(jìn)展南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科王海棠羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列癥狀或驟然死亡的疾病產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1:4829-14838孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，足月分娩者死亡率可高達(dá)70-80%定義（Definition）相關(guān)病因的新觀點(diǎn)1.1995年clark等從美國登記資料中，46例AFE中41%有藥物過敏或先天性過敏史，其臨床癥狀與一般栓塞不同，故將：急性發(fā)作的外周循環(huán)缺氧血液動(dòng)力學(xué)衰竭凝血功能障礙2.發(fā)病機(jī)理，AFE臨床癥狀從血液動(dòng)力學(xué)及免疫學(xué)上與過敏和中毒性休克極為相似，而AFE時(shí)血液中的過敏介質(zhì)如：白細(xì)胞介素、前列腺素、白三烯等明顯升高均與過敏有關(guān)妊娠過敏樣綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)相關(guān)病因的新觀點(diǎn)1995年Maradny,1998年Khong又提出內(nèi)皮素-Ⅰ是引起AFE的重要媒介物質(zhì)2005年Robillord等提出緩激肽的釋放在AFE病生理學(xué)起潛在作用以上觀點(diǎn)，對(duì)AFE發(fā)生是羊水中有形成分機(jī)械性阻塞引起的傳統(tǒng)理論提出質(zhì)疑，是復(fù)雜、而非單一肺血管栓塞能解釋，可能有促凝及致敏物質(zhì)共同參與而發(fā)生AFE，有待進(jìn)一步研究。病因及有關(guān)因素羊水進(jìn)入母血液循環(huán)機(jī)制不清楚,與下列因素有關(guān)：1.胎膜因素(fetalmembranes)2.宮縮過強(qiáng)(hypotonia)3.軟產(chǎn)道損傷(birthcanalinjury)4.手術(shù)產(chǎn)(operativedelivery)5.胎盤因素(placentalfactors)6.羊水混濁(meconiumstainedamnioticfluid)7.年齡(maternalage)8.巨大兒，滯產(chǎn)等(macrosomia,arrestedlabor,etc)9.妊娠過敏樣綜合征（美國1995,Clark)肺動(dòng)脈高壓(HighBPofpulmonaryartery)1過敏性休克(allergicshock)2DIC(Disseminatedintravascularcoagulation)3病理生理變化羊水栓塞主要發(fā)生在分娩過程中，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32小時(shí)后或妊娠期手術(shù)時(shí)；病程分為三個(gè)階段，癥狀輕重與羊水進(jìn)入母體循環(huán)的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過程中主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙；臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)；如有肺水腫則咳粉紅色泡沫痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。此類患者約占1/3，另1/3于1小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，其他1/3經(jīng)過這一時(shí)期的幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。0102第一階段STEP2STEP1主要表現(xiàn)為凝血功能障礙；有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血；尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，大部分表現(xiàn)出宮腔出血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。第二階段第三階段主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時(shí)間較長引起的腎組織損傷所致。以上三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)；01胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征；02胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。03診斷基本原則：邊診斷，邊搶救，邊化驗(yàn)，爭分奪秒，浴血奮戰(zhàn)—對(duì)早期有效救治起到積極作用主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦；另外如有產(chǎn)前出血等情況或剖宮產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫以及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞的可能。126543輔助檢查凝血功能障礙及有關(guān)纖溶活性增高的檢查血小板計(jì)數(shù)：迅速下降至100×109/L隨病情加重下降可達(dá)50×109/L；血纖維蛋白原測定：一般低于1.6g/L，重癥可低于1g/L；凝血酶原時(shí)間測定：延長，正常為13秒，如延長3秒以上則為異常。123456診斷血漿魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）01DIC高凝期時(shí)3P實(shí)驗(yàn)為陽性，但當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)，3P實(shí)驗(yàn)為陰性，3P實(shí)驗(yàn)可用于預(yù)測DIC的不同階段；02纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：03DIC時(shí)＞40-80μg/ml04診斷血涂片找羊水中有形物質(zhì)取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、胎毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球即可確診為羊水栓塞。胸部X線檢查0190%以上的患者可出現(xiàn)肺部X線異常表現(xiàn)，可見到由于肺水腫所造成雙肺圓形或低密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布在兩肺下葉，以右側(cè)多見，浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失；02同時(shí)還可伴有肺不張、右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。03診斷01死亡后診斷02抽取右心室血液03取離心沉淀物上層作涂片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。04尸體解剖05肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張。心內(nèi)血液不凝固。約有50%病例在子宮或闊韌帶血管內(nèi)可見到羊水有形物質(zhì)。診斷診斷肺動(dòng)脈造影術(shù)肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞是最正確、最可靠的，陽性率達(dá)85%-90%，可以確診栓塞的部位和范圍。一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。糾正呼吸循環(huán)衰竭糾正缺氧遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧；昏迷者，可行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。治療糾正肺動(dòng)脈高壓01應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有：02鹽酸罌粟堿03為解除肺高壓的首選藥物04首次用量30-90mg/d加入5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中靜脈滴注；05能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。06治療阿托品將1-2mg加入5-10%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分鐘靜脈注射一次直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止；這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞；心率在120次/分以上慎用。治療No.3氨茶堿250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注可解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量；多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)使用，必要時(shí)可重復(fù)使用1-2次/24小時(shí)。No.2No.1治療α腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用01可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴注入，一般應(yīng)用5-10mg；02觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量；03可通過解除肺血管痙攣、降低肺動(dòng)脈阻力，以降低肺動(dòng)脈高壓。04治療3241防治心力衰竭還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑常用西地蘭，加在5%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注；治療抗過敏01應(yīng)及早使用大量抗過敏藥物如用地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在5-10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴；02也可以用氫化可的松200-300mg靜滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。03治療抗休克多巴胺10-20mg加在葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量；可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量；多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物。治療阿拉明01β受體興奮劑，可增加心肌收縮力、心率及心輸出量而起到升壓作用；02一般用20-80mg加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合用效果較好。03治療01020304防治DIC、繼發(fā)性纖溶羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素；05適應(yīng)征：肝素的應(yīng)用肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對(duì)已形成的微血栓無效。診斷明確的DIC，病情不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好，有下列癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，1小時(shí)內(nèi)用肝素效果較好：06治療01血小板下降至150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑；02血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降；03頑固性休克，休克與失血不成正比；04血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血；05凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊；治療禁忌征：有顯著的出血傾向或潛在的出血??；結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??；手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血；彌漫性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶亢進(jìn)階段。治療治療肝素的用法和用量一次劑量可按0.5-1mg/kg計(jì)算靜脈滴注起效快但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜滴或4-6小時(shí)給藥一次。24小時(shí)用量可在200mg左右。首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100-200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時(shí)或采用間斷靜脈滴注。治療01根據(jù)凝血時(shí)間長短決定肝素治療的延長間隔時(shí)間或減量或停藥；否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥；肝素的主要副反應(yīng)是出血。02治療2.補(bǔ)充凝血因子消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)（1）輸新鮮血和新鮮冰凍血漿；（2）纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25-1g/L時(shí)可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L；（3）血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇可輸注濃縮血小板；（4）冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子I、V、VIII、XIII，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高VIII因子水平。010203040506抗纖溶劑的應(yīng)用適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解＜120分鐘可單獨(dú)使用；抑肽酶抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血；國產(chǎn)抑肽酶的首次劑量為8萬-12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位，直至出血停止。治療止血環(huán)酸常用劑量為0.5-1g/次，每日靜脈注射2-3次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.5-1g，每日3-4次；腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減量，作用強(qiáng)于6-氨基己酸。123654初用量4-6g加在50%葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)，15-30分鐘內(nèi)滴完，維持量為每小時(shí)1g，依病情而定維持時(shí)間，日量不超過20g為宜，口服每次2g，每日3-4次。止血作用較止血環(huán)酸弱6-氨基己酸治療治療防治腎功能衰竭羊水栓塞患者經(jīng)搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常會(huì)因休克或DIC使腎臟受到損害。如休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理：應(yīng)用利尿劑速尿40-100mg靜脈推注甘露醇250ml靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療；部分患者往往死于尿毒癥，故在一開始搶救過程中就應(yīng)隨時(shí)注意尿量，每小時(shí)尿量不少于30ml為宜。手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外腔2%利多卡因3ml（L2-3）麻醉方式：腰麻+硬膜外地點(diǎn)：南方醫(yī)院五樓第9手術(shù)間麻醉平面：T8-S5麻醉用藥：蛛網(wǎng)膜下腔0.5%布比卡因1.6ml（L3-4）患者：23歲雙胎孕37+4周產(chǎn)婦時(shí)間：2015年8月12日13點(diǎn)09分生死博弈驚魂10s產(chǎn)婦于13:08分娩第二個(gè)胎兒時(shí)，忽然在大喊“呼吸困難”后出現(xiàn)意識(shí)喪失并心跳、呼吸驟停；ECG示:0，Bp:85/62mmHg，SpO2:100%；立即通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)并行胸外心臟按壓，同時(shí)呼救求助（梁教授、廖老師、林健達(dá)醫(yī)師迅速到場協(xié)助搶救）并行純氧面罩通氣、手控呼吸；123654術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，尿量300ml，送ICU留觀。約10s后，產(chǎn)婦自主呼吸和心跳恢復(fù)，ECG示:55次/分；約1min后神志清醒；Bp：115/66mmHg。急查血?dú)怙@示PaCO2:22.4mmHg。測平面至T8?？紤]為羊水栓塞所致。同時(shí)給予地塞米松10mg、阿托品0.5mg以及麻黃素6mg靜脈注射；突發(fā)事件ICU檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.65G/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：91.1%；血紅蛋白:91g/L血生化：鉀離子:4.15mmol/L，總鈣:2.19mmol/L,白蛋

白:31g/L；肝腎功能未見明顯異常