眼損傷法醫(yī)學鑒定

11/14/20241眼損傷法醫(yī)學鑒定司法部司法鑒定科學技術研究所

范利華聯系電話：62853756眼損傷法醫(yī)學鑒定任務11/14/20242A眼部是否受到外力作用；B損傷的部位、范圍、程度；C損傷與外力作用的因果關系；D損傷與疾病的關系；E傷情程度和傷殘等級評定；F休息(誤工)、護理和營養(yǎng)時限的鑒定。眼解剖與生理一、概述11/14/20243眼為視覺器官，同時是面容的一部分。眼球：眼球壁和內容物附屬器：眼瞼、結膜、淚器、眼外肌和眼眶010203眼球a眼球壁：外膜或纖維膜(包括角膜和鞏膜)，中膜或血管膜(包括虹膜、睫狀體和脈絡膜)，內膜或視網膜(包括視網膜虹膜部、視網膜睫狀體部和視網膜視部)。b眼球內容物：房水、晶體及玻璃體三者均透明而又有一定屈光指數，通常與角膜一并稱之為屈光間質。12眼球結構11/14/20245視路11/14/20246指自視網膜視神經節(jié)細胞開始到大腦枕葉視中樞的神經徑路。包括視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射和枕葉紋狀區(qū)6部分。01人能看見物體是由于外界物體的光線通過眼的角膜、房水、晶體、玻璃體等屈光間質折射，落在視網膜上，引起視網膜視細胞興奮，產生視覺沖動，沖動沿視路傳到大腦皮質視中樞，從而引起視覺。02視路眼損傷分類11/14/20248非機械性損傷：熱燒傷、化學傷、輻射傷擦傷挫傷機械性損傷穿孔傷異物傷其它030405060102案例某年7月13日，李某被他人毆打致傷。入院檢查：右眼光感，眼瞼裂傷，結膜下積血，角膜透明，前房中深，積血，伴滲出，瞳孔圓，晶體清，眼底窺不清。行右眼鞏膜裂傷探查＋眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術，未探及角膜裂傷口，檢查眼底見黃斑水腫。右眼視力0.02，8月7日玻璃體出血，8月9日黃斑水腫已退。CT示右側上頜竇前壁骨折。案例11/14/2024103月后法醫(yī)鑒定時檢查：遠視力：右0.04，矯正無助。左1.0。右下瞼內眥處有一斜行長2.5cm瘢痕。雙眼角膜明，前房中深。右眼3－6點虹膜后粘連，瞳孔不圓，直接、間接對光反射存在，晶體前囊中央有色素沉著，玻璃體前段輕度混濁，眼底視盤邊界清，色形正常，黃斑區(qū)中心凹光反射可見。案例11/14/20241104030102右眼球鈍挫傷，眼瞼挫裂傷，淚小管斷裂，虹膜后粘，玻璃體輕度混濁，右側上頜竇前壁粉碎性、凹陷性骨折?！c本次外傷直接因果關系，評定為輕傷。視力下降（0.04）程度與原發(fā)損傷及眼部檢查所見不符。眼損傷檢查11/14/202412一般檢查：軟組織、外觀、眼球運動。視力：校正遠視力為標準，參考近視力。眼前段檢查：裂隙燈，房角鏡，驗光儀，眼后段檢查：眼B超，眼底鏡，眼底熒光素血管造影，眼底照相。視野：中心視野和周邊視野影像學檢查：X線片，CT、MRI。眼電生理檢查：視網膜電流圖，視覺誘發(fā)電位

確定有無屈光不正檢查屈光介質眼軸晶體和玻璃體混濁低視力及盲目分級二、眼附屬器損傷11/14/202414眼瞼損傷眼瞼皮膚的擦傷、挫傷、挫裂傷、切割傷、穿通傷。眼瞼擦傷暴力沿切線方向從面部擦過，可造成眼瞼擦傷。屬較輕微的損傷，創(chuàng)面表淺愈合后一般不留疤痕，創(chuàng)面較大繼發(fā)感染，易形成疤痕—眼瞼畸形。眼瞼挫傷及挫裂傷為鈍性外力所致。挫傷表現為眼瞼皮膚腫脹、皮下出血或血腫形成。出血淤積在皮下，呈暗紫色或青紫色。臨床描寫為皮下淤血。3214眼瞼切割傷及穿通傷由于各種銳器如刀、剪、玻璃碎片等作用于眼瞼，可造成眼瞼皮膚的切割傷、穿通傷。單純的眼瞼皮下淤血需與顱底骨折(前顱凹骨折)相區(qū)別。眼瞼皮下淤血在傷后立即出現，可于3-4日消退，后者則在傷后12-24h后出現，尚有明顯的球結膜下出血，有時伴有腦脊液鼻漏。注意創(chuàng)口的方向、創(chuàng)口內異物，對致傷物的推斷及認定有意義。010203眼瞼損傷色素沉著，疤痕眼瞼損傷程度評定11/14/2024163241輕微傷：眼部挫傷；眼部外傷影響外觀;重傷：眼瞼損傷顯著影響面容；任何一側眼瞼下垂完全覆蓋瞳孔。外傷造成視力下降（單眼未達0.5,雙眼未達0.7以下）；輕傷：眼瞼損傷影響面容和功能的；眼部損傷影響外觀11/14/202417眼瞼皮膚疤痕形成或色素改變、眼瞼損傷致眼瞼輕微變形（包括外傷所致的睜眼或閉眼時瞼裂的輕微不對稱）等，屬“微標”3.8所規(guī)定的“眼部外傷后影響外觀”，可以評定為輕微傷。眼瞼損傷影響面容11/14/202418眼瞼損傷導致明顯疤痕形成致雙側眼瞼或瞼裂不對稱；01眼瞼畸形（外傷性瞼內翻或瞼外翻導致出現臨床癥狀需治療的，外傷性上瞼下垂、外傷性眼瞼閉合不全）；02難以恢復或需手術治療的支配眼肌的神經麻痹所致眼位異常和眼球活動受限等。03眼瞼損傷顯著影響面容；11/14/202419瞼損傷后眼瞼明顯疤痕形成或眼瞼皮膚軟組織局限缺損，致使瞼裂明顯變形并且外觀丑陋的。眼瞼畸形11/14/202420No.3眼瞼畸形：包括眼瞼外翻和眼瞼缺損。眼瞼外翻分為：ⅠO即輕度外翻，表現為瞼結膜與眼球分離，淚點脫離淚阜。ⅡO為中度外翻，這時瞼結膜和瞼板結膜外翻。ⅢO為重度外翻，瞼結膜嚴重外翻，穹隆部消失。眼瞼不超過1/4（老年人不超過1/3）的缺損，由于眼瞼組織松弛，可按層直接縫合。眼瞼超過1/4或全缺損須再造修補。No.2No.1眼瞼下垂11/14/202421上瞼下垂：當平視前方一側或雙側上瞼不能充分提起，使上瞼緣掩蓋部分或全部瞳孔，常導致視力下降。上瞼下垂有先天性和后天性，如外傷性和醫(yī)源性等因素造成。Benad分型：I度(輕度):上瞼下垂在2mm以內者，可視為標準所指的眼瞼下垂。Ⅱ度(中度)上瞼下垂3mm，Ⅲ度下垂4mm。Ⅱ-Ⅲ度可視為本標準所指的眼瞼重度下垂。眼瞼傷殘鑒定（道路交通事故）11/14/202422十級傷殘：一側眼瞼下垂或畸形；九級傷殘：雙側眼瞼下垂或畸形，或一側眼瞼重度下垂或嚴重畸形七級傷殘：雙側眼瞼重度下垂或嚴重畸形ⅠO度眼瞼外翻；眼瞼缺損小于或等于1/4ⅡO眼瞼外翻或眼瞼缺損超過1/4者Ⅱ-Ⅲ度眼瞼下垂(3-4mm)I度上瞼下垂在2mm以內2、結膜損傷11/14/202423單純的結膜裂傷較少見，常同時伴有眼瞼或眼球的損傷。01結膜擦傷表面有異物及碎屑等。02結膜挫傷和結膜裂傷03結膜下出血于局限性結膜充血相鑒別。前者呈鮮紅色，遮蓋結膜面血管，不隨結膜移動；后者呈暗紫色，血管充盈擴張。裂隙燈下血管徑路可辨，無血液滲出血管外04損傷程度及傷殘鑒定11/14/202424單純的結膜損傷不會影響視力。輕微傷：眼部挫傷不構成傷殘0103023、淚器損傷包括淚腺及淚道損傷11/14/202425淚腺位于眼眶外上方眶緣內的骨窩，較少受損傷，除非來自眼眶外上側緣的暴力。淚道損傷：實際檢案中多見于眼瞼內側的挫傷或裂傷，眼眶內側外傷傷及淚小管、淚腺排泄管及淚囊，最常見的為淚小管損傷。損傷后出現溢淚癥。損傷程度評定11/14/202426輕微傷單純的淚小管損傷經治療后不留后遺癥輕傷淚器部分損傷及功能障礙。重傷鼻淚管全部斷裂。4、眼眶損傷11/14/202427眼眶骨折，眶內出血可出現眼球脫位?？魞缺诤Y板骨折，眶上壁顱底骨折、眶下壁及下外側壁骨折-顴骨，內下壁-上頜骨。骨折后眶內軟組織嵌入損傷骨壁可致眼球內陷、眼位不正，眼球活動受限及復視。眼眶CT掃描或MRI檢查有助于診斷。損傷程度評定11/14/202429輕傷單純性眼眶骨折；01重傷一側眼眶骨折顯著塌陷。023、眼外肌損傷11/14/202430單獨發(fā)生的眼外肌損傷較少見，多發(fā)生于顱腦損傷及眼眶骨折，表現為眼球活動失調，眼位不正如斜視，合并復視。鑒定中應注意與病理性斜視相鑒別。共轉性斜視(又稱共同性斜視)：眼肌運動未受障礙，在六個主要方向運動時偏斜程度相等。病因很多，若合并遠視或近視則一般與外傷無關。麻痹性斜視與損傷部位相吻合的應考慮為損傷性的。在損傷初期作眼眶CT或眼部MRI檢查，眼肌損傷可有陽性發(fā)現。損傷程度評定11/14/202431輕傷眼肌損傷影響功能—外傷性斜視。三、眼球鈍挫傷

各種鈍性外力作用于眼部，由于力的傳導，使眼球內部組織受到損傷。

1、角膜損傷

2、鞏膜損傷

3、虹膜睫狀體損傷

4、晶狀體損傷5、玻璃體損傷6、脈絡膜損傷7、視網膜損傷8、視神經損傷

1、角膜損傷11/14/202433角膜擦傷外力作用角膜致角膜上皮脫落。表現為劇烈疼痛、畏光、流淚。熒光素染色后以斜照法或裂隙燈顯微鏡檢查，可見損傷的部位、范圍及深淺。上皮擦傷后經包扎24h內即由新生的上皮覆蓋而痊愈，不留疤痕渾濁。深達前彈力層及基質的擦傷，愈合后可留下明顯的疤痕。123角膜挫傷：感覺疼痛、畏光、流淚。檢查常伴睫狀體充血，角膜水腫渾濁。角膜異物：立即出現刺激癥狀，可見異物。角膜疤痕：角膜云翳角膜斑翳角膜白斑123損傷程度評定11/14/202435根據視力減退程度評定。角膜疤痕位于瞳孔中央區(qū)的可以嚴重影響視力。輕傷兩眼校正視力減退至0.7以下(較傷前視力下降0.2)；單眼校正視力減退至0.5以下(較傷前視力下降0.3)；傷前低視力的傷后視力減退1個級別。重傷一眼盲；兩眼低視力，其中一眼低視力為2級。2、鞏膜損傷11/14/20243612表現有局限性結膜水腫，眼壓極低，前房較深，瞳孔移位與眼球變形等。鞏膜損傷影響視力的按視力下降程度評定，致眼球萎縮的評定為重傷12虹膜或睫狀體損傷出血，血液聚積在前房。原發(fā)性出血發(fā)生在受傷當時出現，出血量少，數日內吸收，預后好。繼發(fā)性出血多發(fā)生在傷后3-5天，以傷后第3天最常見，發(fā)生率為35%-38%。也可發(fā)生在原發(fā)性出血吸收后，再次出血。繼發(fā)性前房出血常引起繼發(fā)性青光眼。前房出血3、虹膜睫狀體損傷損傷程度評定11/14/202438前房出血急性期—說明存在眼球挫傷應評定為輕微傷；1前房出血繼發(fā)青光眼的藥物能控制的—評定為輕傷藥物不能控制的根據視力、視野損失程度評定傷情。2瞳孔異常：眼球受到震蕩，瞳孔括約肌及睫狀肌受損，支配瞳孔括約肌及睫狀體調節(jié)的動眼神經或交感神經受損，或瞳孔括約肌撕裂，均可造成暫時性或永久性瞳孔擴大。注意排除：(1)單眼失明；(2)Horner征；(3)點散瞳藥；(4)瞳孔緊張癥(Adie)綜合征挫傷性虹膜睫狀體炎(虹睫炎)11/14/202440由于眼前段鈍挫傷傷及虹膜睫狀體，損傷后炎性因子釋放使的血管早期痙攣,后擴張。表現為血管通透性增加，房水蛋白含量增加，KP與Tyn皆陽性，嚴重的可發(fā)生成形性虹睫炎(虹膜后粘連)，眼壓升高，發(fā)展為繼發(fā)性青光眼。虹膜撕裂可表現為瞳孔邊緣、基質內及虹膜根部撕裂。01房角后退(或房角撕裂)眼球受鈍性外力打擊，將房水壓向前房角，使前房角撕裂，它的環(huán)形肌與縱形肌分離，虹膜和睫狀體的內面向后移位，前房角加寬變形，稱為前房角后退。可以發(fā)生繼發(fā)性青光眼。02虹膜睫狀體損傷程度評定11/14/202442虹膜睫狀體挫傷（外傷性虹膜睫狀體炎、外傷性瞳孔散大、外傷性虹膜根部離斷等）、前房積血、房角后退等均系“微標”所指的“眼部挫傷”，可以評定為輕微傷。外傷性瞳孔散大屬下列情況時評定為輕傷。確有虹膜、睫狀肌體損傷的病理基礎，瞳孔散大達一定程度(患側瞳孔的直徑較健側擴大一倍以上），存在因瞳孔散大而導致的不適癥狀（例如畏光、視近物障礙等）。0102發(fā)生繼發(fā)性青光眼的，如眼壓需藥物控制的，評定為輕傷?！巴鈧院缒じ侩x斷”系指外傷后，患眼有虹膜根部離斷，但其范圍達1/4象限，且有眼部不適主訴的。若能同時滿足上述兩個條件，則宜援引“輕標”第九條第（四）項“眼球部分結構損傷影響功能”之規(guī)定，評定為輕傷。損傷性白內障4、晶狀體損傷11/14/202444由于外傷直接或通過房水傳導作用于晶體，致晶體囊膜破裂、變性或晶體上皮細胞及晶體纖維損傷，引起晶體的滲透功能失調，房水透入晶體而出現晶體混濁。外力也可作用于睫狀體或脈絡膜，引起炎癥變化，從而影響晶體代謝，導致晶體混濁?；鞚崾怪行囊暳ο陆得黠@至0.7以下。臨床表現癥狀：視物膜糊，單眼復視或多視，視力減退。(2)體征：晶體混濁。挫傷引起的晶體混濁有5種類型：①菊花狀或星狀：有一片或幾片葉狀混濁，重癥者混濁呈貝殼狀，可在傷后幾小時至幾周后發(fā)生，輕型者可恢復但多數為永久性混濁。②上皮下散在點狀混濁：受傷后一段時間才發(fā)生，為進行性永久性混濁板層混濁：主要見于兒童，此因外傷后囊膜滲透性暫時性改變而使淺層皮質混濁，若干年后混濁的纖維被壓入內層。④囊下蛛網狀混濁：塵狀細點組成蛛網狀，較少見。⑤囊膜破裂：破裂口不如穿孔傷大，但房水進入小破口，可使局部晶體纖維發(fā)生混濁。損傷程度評定了解案情確證眼部遭受外力作用。輕傷無視路損傷的單純性外傷性白內障手術治療致無晶體、配戴光學眼鏡或人工晶體眼內植入術，視力獲得一定程度恢復(低視力、接近正常視力、甚至正常視力)，最佳矯正視力未達重傷范圍的。重傷若因某種原因無法實施手術治療的外傷性白內障失明者。晶狀體脫位11/14/202448全脫位：晶狀體懸韌帶全部離斷。傷眼視力顯著下降。半脫位或全脫位均可引起繼發(fā)性青光眼。半脫位：晶狀體懸韌帶部分斷裂?？捎袉窝蹚鸵暋⑸⒐饧罢{節(jié)力喪失。晶狀體脫位損傷程度鑒定11/14/202449輕傷全脫位或半脫位；重傷脫位經治療后校正視力達到一眼盲5、玻璃體損傷玻璃體積血外力直接作用與眼部，傷及睫狀體、脈絡膜或視網膜上的血管，出血侵入玻璃體內，形成玻璃體積血。少量積血可吸收，損傷當時表現為飛蚊癥，不影響視力。大量積血時，致視力突然下降。久不吸收可引起溶血性青光眼；晚期玻璃體機化增殖，可導致繼發(fā)性視網膜脫離。超聲檢查：玻璃體內可見明顯的光點及光團，具有典型的后運動(眼球停止轉動后光點及光團還在抖動)。玻璃體渾濁：玻璃體出血后遺留不透明的小體；眼球鈍挫傷后血管滲透性改變，血液內的纖維素、白細胞與紅細胞滲入玻璃體，或玻璃體支架結構發(fā)生紊亂、崩解、液化，都可導致玻璃體變性。自覺眼前有飛蚊癥，檢眼鏡下可見玻璃體有點狀或塵狀渾濁，渾濁物跟隨眼球轉動而擺動。玻璃體脫位(離)：玻璃體前面與后房及晶體接近，后面及側面與視網膜緊貼主要附著點一在鋸齒緣呈環(huán)狀附著，一在視神經盤附著，眼球鈍挫傷時玻璃體最外層的玻璃體膜與附著的組織脫離，稱為玻璃體脫位(離)。檢眼鏡或裂隙燈下可見V形、條形渾濁或后段環(huán)形渾濁。損傷程度評定11/14/202453依視力下降程度評定。鑒定時玻璃體渾濁應與病理性(如高度近視眼)及老年性相鑒別。應雙眼對比，外傷性為單眼。6、脈絡膜損傷11/14/202454脈絡膜的韌性較視網膜差，遠不及鞏膜堅固，故遭受外力作用易發(fā)生裂傷和出血。01小量出血位于層間，眼底見呈暗紅色，如出血多則為于膜下，可致網膜脫離而呈深紅色隆起，較嚴重的脈絡膜損傷在出血吸收后往往見有脈絡膜破裂存在。02損傷程度評定依視力下降程度評定037、視網膜損傷11/14/202459視網膜震蕩：鈍性外力作用于視網膜引起視網膜的改變主要為血管痙攣，繼之發(fā)生麻痹性擴張，血管壁通透性增加，出現水腫、滲出，視網膜組織缺血、缺氧和水腫。視力突然下降。傷后24h內檢查可以看到眼底視網膜水腫的表現，一般2-3日改變可消退，不留痕跡。網膜震蕩嚴重，黃斑部水腫嚴重持續(xù)時間長，發(fā)生囊樣變性，不可恢復的視力下降。視網膜出血：網膜內出血，網膜外出血，網膜前出血。位于黃斑部位的出血留有機化斑的可嚴重影響視力。外傷性視網膜脫離：損傷性視網膜脫離是指外力作用于眼部導致視網膜的神經上皮層與色素上皮層分離的一種病理狀態(tài)。外力作用直接引起鋸齒緣離斷或赤道部、特別是黃斑裂孔可致視力明顯下降，其他部位視網膜脫離也可發(fā)生但少見損傷程度評定依視力下降程度評定8、視神經損傷11/14/202462表現為傷眼視力低下或完全喪失，瞳孔擴大，對光反射消失，眼底后極部可正常。如1-2周內好轉，則視力可有一定恢復，反之預后不佳，損傷早期可以不出現眼底改變，一般10-14天才出現視乳頭的變化，視交叉損傷則要4-6周，視束損傷需3-4月，有些甚至不出現視乳頭的改變。晚期可出現視神經萎縮。眼科檢查：瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在，視乳頭水腫，色澤變淡，后趨于萎縮。視神經損傷眼底檢查無特征性的改變，檢查結果與檢查者的經驗有關，另外，視乳頭的色澤改變與個體差異有關。近年來視神經乳頭造影檢查為此損傷提供了客觀的方法。視神經萎縮眼底照片11/14/202464損傷程度評定11/14/202465根據影像學檢查、視覺誘發(fā)電位、眼底改變明確診斷。根據視力下降程度評定顱底骨折損傷視神經的只要有視力下降應評定為重傷。010203四、眼球穿孔傷11/14/202466各種機械性異物或刺器造成眼球穿破性損傷。輕則眼球穿孔，重則眼球貫通或破裂，導致眼內容物脫出，眼內出血，晶體囊膜穿破，視網膜穿孔脫離等，直接造成視力嚴重損害。易繼發(fā)眼內感染和健眼的交感性眼炎眼球組織損傷：角膜穿孔傷，眼球壁穿破，房水流出，前房變淺，眼壓降低；晶體囊膜破裂，晶體渾濁可在數小時后發(fā)生；玻璃體改變(渾濁、積血、有氣泡或異物等)；視力下降；有時有視網膜損傷，異物留存。X線及超聲檢查可確定異物的位置。眼球內感染：致傷物將病原菌帶入眼球內，引起感染性炎癥。異物留存：除引起感染性炎癥外引起異物肉芽腫反應。加重眼內損傷。01交感性眼炎：為一種與外傷有關的原因不明的肉芽腫性色素膜炎。由外傷眼呈現色素膜炎后，另眼引起同樣性質的炎癥。02眼球萎縮：眼球體積縮小、眼壓低，視力明顯下降。03眼的物理化學性損傷11/14/2024691酸燒傷：局部組織凝固壞死3熱燒傷：高溫液體、火燒傷等。2堿燒傷：局部組織壞死，蛋白質溶解液化，多余的堿液繼續(xù)向深層組織滲透眼的輻射性損傷11/14/202470紅外線損傷：損傷虹膜、晶體。01紫外線損傷：眼部刺激癥狀、角膜損傷02電離輻射損傷：損傷晶體。03五、眼損傷的并發(fā)癥11/14/20247101外傷性青光眼02外傷性晶體混濁03外傷性玻璃體混濁04外傷性視網膜脫離05外傷性近視06交感性眼炎六、眼損傷的法醫(yī)學鑒定原則11/14/202472了解案情：仔細閱讀卷宗材料，對受傷經過有全面的了解。如受力方式、受力部位、致傷物等。審閱病歷資料，特別是初診病歷中對損傷情況及視力的記載。盡可能的了解傷前視力情況。眼科檢查：視力檢查：先測裸眼視力，然后測矯正視力，應以矯正視力為準。對有疑問的存在偽盲或偽低視力的應進行的鑒別檢查。如偽盲實驗等。本所現采用自動視力檢測儀，帶有偏正光和紅綠色光裝置，給視力檢查帶來一定的幫助，但這些仍屬主觀視力檢查。必要時應作視覺電生理檢查。輕主訴重客觀檢查結果，特別是形態(tài)學的改變，另外借助客觀的輔助檢查。細致的眼科檢查是法醫(yī)鑒定中不可缺少的環(huán)節(jié)，鑒定人應掌握基本的眼科檢查方法(或聘請有經驗的眼科醫(yī)師檢查)。眼瞼、結膜、角膜、前房、晶體、玻璃體、視網膜從外至內仔細觀察并詳細描寫。123453、輔助檢查11/14/202474熒光素眼底血管造影，了解眼底情況。超聲檢查：對玻璃體渾濁、玻璃體后脫離，視網膜脫離，脈絡膜脫離，眼內