血液凈化技術(shù)在危重病的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在危重病人中的應(yīng)用

血液凈化治療主要目的是為了清除血液有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。常用方法有：血液透析、血液濾過、血液透析濾過，還有特殊免疫吸附、血液灌流、血漿置換等。010203040506彌散清除物質(zhì)主要方式有三種：對(duì)流吸附血透——以彌散為主（小分子物質(zhì)）血濾——以對(duì)流及部分吸附清除為主（中分子物質(zhì)）吸附——吸附為主要清除方式（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）一、危重病人床邊血液透析隨著透析治療技術(shù)的發(fā)展，各種原因引起的腎功能衰竭應(yīng)用血液透析治療日益廣泛。但在臨床工作中，危重病人運(yùn)送十分不方便，甚至是不宜搬動(dòng)的，針對(duì)這種情況，為了提高多臟器衰竭的危重病人的搶救成功率，應(yīng)該開展危重病人的床邊血液透治療。邊常規(guī)血液透析(HD)特點(diǎn)：具有高效的溶質(zhì)清除率，短時(shí)間調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但容易出現(xiàn)失衡綜合征，內(nèi)環(huán)境波動(dòng)大，影響血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。一、方式：床邊緩慢連續(xù)性血液透析（SCHD）特點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，血漿滲透壓變化小，患者易耐受。對(duì)溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿平衡效果好。液體清除效果好，更適合于外科術(shù)后，肺水腫或ARDS患者。通過有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)和靜脈應(yīng)用血管活性藥物。01技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不依賴CRRT機(jī)，不需要專職訓(xùn)練護(hù)士進(jìn)行操作。02透析設(shè)備的選擇：一定要以簡(jiǎn)易、方便、可靠為原則。一定要能夠流動(dòng)，不要靠搬動(dòng)，把透析機(jī)安裝在小推車上，運(yùn)送過程中要小心。選用簡(jiǎn)易的水處理機(jī)與透析機(jī)，用簡(jiǎn)單駁接方法，配套成流動(dòng)式透析裝置。方法血管通路建立：危重病人的床邊血液透析的通路目前主張?jiān)谏铎o脈置入特殊的雙腔導(dǎo)管，如股靜脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈。維持性血液透析的病人，因病情惡化，需要床邊透析時(shí)可直接穿刺原有的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，建立有效的血管通路。點(diǎn)急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時(shí)常會(huì)應(yīng)用多種儀器監(jiān)護(hù)或維持生命體征，一般情況下，不宜搬動(dòng)。選用床邊血液透析，給患者提供及時(shí)快速的治療，使病情不會(huì)延誤，避免病人因搬動(dòng)而引起的各種不良癥狀，所以我們只能把透析設(shè)備搬到病人的床邊為病人治療。在這種情況下，醫(yī)生與護(hù)士起到了雙重作用，既為病人進(jìn)行血液凈化治療，也對(duì)病人進(jìn)行特殊監(jiān)護(hù)和護(hù)理。目前許多醫(yī)院尚未開展床邊血液透析，其原因是：一、無(wú)可流動(dòng)的水處理和透析機(jī)，二、未認(rèn)識(shí)床邊血液透析對(duì)危重病人治療的重要性，怕麻煩，不愿意搬動(dòng)透析設(shè)備，最后導(dǎo)致病人失去搶救機(jī)會(huì)。由于床邊血液透析不在標(biāo)準(zhǔn)的透析治療室內(nèi)進(jìn)行，給操作者帶來(lái)一定的困難，醫(yī)生與護(hù)士在一個(gè)新的環(huán)境里作治療，心理上要適應(yīng)新的環(huán)境。要把治療時(shí)所需用物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，否則會(huì)影響治療的順利進(jìn)行。床邊透析應(yīng)按常規(guī)做好透析器管道沖洗，建立臨時(shí)血管通路，特別注意在無(wú)菌操作下為病人進(jìn)行體外循環(huán)。透析開始后，要密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。準(zhǔn)確調(diào)節(jié)病人的脫水量，制定除水速度，用可變鈉調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，使病人血壓平穩(wěn)。透析結(jié)束，如為動(dòng)靜脈直接穿刺，應(yīng)加壓包扎穿刺點(diǎn)，檢查有否滲血，注意包扎后病人上肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況，因這類病人對(duì)痛覺或肢體活動(dòng)障礙反應(yīng)是遲鈍的，所以一定要交好班，囑包扎6小時(shí)后，無(wú)出血傾向才可松解包扎，24小時(shí)后局部熱敷穿刺部位。床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護(hù)人員增加了搬機(jī)的麻煩，但提高了危重病人搶救成功率，希望各級(jí)醫(yī)院能接受、推廣這種方法。01透析機(jī)03水源02水處理二、血液灌流血液灌流是一種吸附型的解毒裝置，將患者的血液引入體外并經(jīng)過血液灌注器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。將患者血液引出體外與吸附劑接觸，以吸附的方法清除體內(nèi)某些代代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物，然后將凈化的血液重新返回患者體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的。01血液灌流的臨床應(yīng)用02血液灌流最常用于藥物或毒物中毒，也用于肝昏迷等的治療。藥物或毒物中毒藥物或毒物可分為水溶性和脂溶性或蛋白結(jié)合兩大類。水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、水楊酸等，血透治療效果好。脂溶性或蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，血液灌流效果好。1作用迅速的藥物，如氰化物；2藥物代謝清除率超過血液灌注清除率；5分布容積大的藥物4藥物的作用是不可逆的3能被血液透析清除，且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物;下列情況不宜應(yīng)用血液灌流治療：血液灌流治療藥物或毒物中毒的臨床療效評(píng)價(jià)血液灌流治療后或治療期間，患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)。表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強(qiáng)，呼吸變深，頻率增快，肢體活動(dòng)?；颊咛K醒并不說明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，因?yàn)閿?shù)小時(shí)后毒物可通過腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒。血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，血液灌流治療不能恢復(fù)膽堿酯酶活性，故不能代替膽堿脂酶復(fù)活劑和阿托品治療。毒物引起的呼吸抑制、心血管功能不全、水電解質(zhì)和酸堿失衡等均應(yīng)采取相應(yīng)措施。肝性腦病一般認(rèn)為與血氨增高、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)等因素有關(guān)。血液灌注可以清除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，因而用來(lái)治療肝昏迷。血液灌注治療肝昏迷患者，生存率為38%，而以前未接受血液灌注治療的同樣患者，生存率僅為10%-15%。所以，血液灌注治療肝昏迷是有一定效果的。血液灌注治療肝昏迷時(shí)應(yīng)特別注意血液相容性，因?yàn)楦尾』颊咭延醒“鍦p少和凝血因子的缺陷，有人主張?jiān)诿看窝汗嘧⒑筝斎胄迈r血漿或血小板。三、血漿置換血漿置換為一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的?，F(xiàn)代技術(shù)不但可以分離出全血漿，尚可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性或特異性地清除致病介質(zhì)，進(jìn)一步提高了療效，減少了并發(fā)癥。致病原因人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，它可導(dǎo)致器官功能損害。這些致病子包括：自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM；（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；123過量的低密度脂蛋白；各中副蛋白循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等。123血漿置換的作用機(jī)制如下：PE可以及時(shí)、快速地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原，或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機(jī)制。PE對(duì)致病因子的清除要較口服或靜脈內(nèi)使用免疫抑制劑迅速而有效。PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。01可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需要物質(zhì)。0221血漿置換的臨床應(yīng)用PE的適應(yīng)癥相當(dāng)廣泛，其中絕大多數(shù)疾病損累及多個(gè)系統(tǒng)，病情復(fù)雜而嚴(yán)重，而且PE治療的方案也各有不同。栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征010203癥肌無(wú)力危象紅斑性狼瘡等嚴(yán)重風(fēng)濕病重度藥物中毒四、連續(xù)性血液凈化在重癥急

性腎衰中的應(yīng)用1977年Kramer等在德國(guó)提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH），標(biāo)志著一個(gè)新的血液凈化技術(shù)——連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的誕生。近10年CRRT技術(shù)不斷提高與完善臨床應(yīng)用，從危重癥ARF擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、MODA等。011995年第一屆國(guó)際性CRRT技術(shù)會(huì)議在美國(guó)召開時(shí)，CRRT統(tǒng)一命名（每年召開一次）由于CRRT治療已用于非腎臟疾病——連續(xù)血液凈化（CBP）更為確切。02命名：CBP的特點(diǎn)目前，很多臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)在CBP治療中，1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高3、利于營(yíng)養(yǎng)支持4、清除炎癥介質(zhì)，從而改善重癥ARF患者的預(yù)后。CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用重癥ARF患者接受腎臟替代治療（CRRT）的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。通常當(dāng)患者尿素氮濃度超過35.7mmol/L，合并重度酸中毒、高鉀血癥、對(duì)利尿劑拮抗的容量負(fù)荷、以及出現(xiàn)精神癥狀、消化道出血等尿毒癥綜合征時(shí)，應(yīng)開始行CRRT治療。12現(xiàn)有很多作者提出：決定開始透析治療的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。在重癥患者中，決定是否開始透析，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術(shù)后ARF患者中開始血透時(shí)水負(fù)荷在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥，而且還發(fā)現(xiàn)早期給予透析治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。在臨床上，建議當(dāng)重癥ARF患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，即開始行CRRT治療。重癥患者開始CRRT治療的指征1.少尿（尿量<200ml/12h）2.無(wú)尿（尿量<50ml/12h）3.高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH<7.1）5.尿毒癥期（B