型糖尿病患者的高血壓治療

2型糖尿病患者高血壓的治療糖尿病是胰島素缺乏和/或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。長期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺、運動神經(jīng)障礙正?？崭寡鞘軗p/糖耐量低減 糖尿病FPG<6.1mM/L FPG6.1-6.9mM/L FPG7.0mM/L(110mg/dL) (>110<126mg/dL) (126mg/dL)2hPG<7.8mM/L 2hPG7.8mM/L 2hPG11.1mM/L<11.1mM/L RPG11.1mM/L(140mg/dL) (>140<200mg/dL) (200mg/dL)糖尿病診斷標準01胰島素抵抗02胰島素分泌減少II型糖尿病基因變異衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育SLIDE:6胰島素抵抗血糖細胞分泌胰島素細胞功能降低糖耐量低減糖尿病IRS2等（靶細胞內(nèi)）（靶細胞膜）胰島素受體Glut4(脂肪、骨骼肌）胰島素抵抗衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育SLIDE:7高血糖01高血壓02高脂血癥03動脈硬化04高凝05中心性肥胖06腦卒中07多囊卵巢081986年1.2%011994年2.3%011996年3.2%60歲以上人群>10%01我國2型糖尿病(25歲)患病率予以合理平衡飲食、適當運動、減輕體重及正確服用降糖藥物常能顯效成年女性有巨大兒分娩史可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史發(fā)病前超重或肥胖者約占60%起病緩慢，多數(shù)無明顯癥狀，部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀占糖尿病患者總數(shù)90%以上2型糖尿病的主要臨床特點II型糖尿病的死亡原因—80%是心腦血管病變II型糖尿病與高血壓的關(guān)系II型糖尿病2060%同時患有高血壓因種族、年齡、BMI不同，共患的比例各異II型糖尿病與高血壓的關(guān)系高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險性顯著增加高血壓的發(fā)病機制:遺傳與環(huán)境因素共同參與II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動脈狹窄基因（原發(fā)性）細動脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出

兒茶酚胺

血管反應性

AII腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留-腎?。∕AU）高血糖對微血管病變發(fā)生的影響衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學醫(yī)學教育葡萄糖濃度增加01葡萄糖向細胞內(nèi)流入增加02二脂酰甘油增加（DAG)03蛋白激酶e活性增加（PKC)04生長因子增加05血管通透性增加，06血流量減少07基底膜合成增加08高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(1)高濃度葡萄糖促使冠狀動脈的平滑肌細胞過度增殖高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(2)血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲小而密的LDL顆粒高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(3)高血糖激活蛋白激酶C(PKC)，使血管內(nèi)皮細胞損傷高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(4)血循環(huán)中，可溶性細胞間粘附分子-1(SICAM-1)及血漿纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)水平升高，血液易于凝結(jié)高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(5)細胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、谷胱甘肽過氧化物酶等清除自由基的酶系統(tǒng)活性顯著降低。過多的自由基使心肌細胞及血管內(nèi)皮細胞損傷高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響(6)多元醇旁路活化、細胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇減少，細胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神經(jīng)細胞形態(tài)破損及功能障礙糖尿病血管病變的發(fā)生機制高血糖：二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，內(nèi)皮NS，ECM，山梨醇高胰島素血癥氧化應激：反應性氧化物（ROS）；羰基過度負荷高級糖化終產(chǎn)物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎癥性細胞因子產(chǎn)生過多血脂異常：小而密LDL，HDL，高甘油三酯血癥促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原，PAI-1，血小板功能增強基因異常：過氧化物體增殖激活受體r（PPARr）突變糖尿病相關(guān)死亡 15%心肌梗死 11%微血管并發(fā)癥 13%糖尿病并發(fā)癥 12%02030401收縮期血壓平均降低10mmHg，則UKPDS顯示積極控制血糖 嚴格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點 ↓12%(P=0.029) ↓24%(P=0.0046)糖尿病有關(guān)死亡 ↓10%(P=0.34) ↓32%(P=0.019)腦卒中 ↓11%(P=0.52) ↓44%(P=0.013)心肌梗塞 ↓16%(P=0.052) ↓21%(P=0.13)微血管并發(fā)癥 ↓25%(P=0.0099) ↓37%(P=0.0092)積極控制血糖和嚴格控制血壓

對糖尿病遠期預后的影響腎實質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病,其他腎疾患庫欣綜合征嗜鉻性細胞瘤腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因01<130/80mmHg糖尿病患者的目標血壓02125/75mmHg尿蛋白>1g/24h，血壓應降至糖尿病患者高血壓的治療1243膳食中，低鹽(<2.5g/d)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當運動肥胖者降體重戒煙1234高血壓的非藥物治療01血管緊張素II的作用02ACEI的應用糖尿病高血壓的藥物治療01使血管收縮03激發(fā)粘附分子在內(nèi)皮細胞表達05抑制NO活性02刺激內(nèi)皮素1分泌04促進PAI-1合成血管緊張素II(AII)—真正禍害01在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有重要的作用02減少或抑制AII的生成具有治療意義血管緊張素II高血糖、AIITGF腎小球系膜增生，腎小球硬化血管緊張素II糖尿病患者中，僅11%血壓可控制在130/85mmHg以下1腎功能衰竭的主要原因--糖尿病+高血壓2尿白蛋白減少可改善預后3血肌酐2mg/dl的病人，收縮壓從160mmHg降至130mmHg，則可增加5年生存時間4為糖尿病患者降低血壓，可為納稅人節(jié)約25萬美金5首選降壓藥---ACEI6第3次美國健康與營養(yǎng)調(diào)查報告目的01評價ACEI與利尿劑/阻滯劑作為一線治療藥物，對高血壓糖尿病患者心血管發(fā)病率及死亡率干預的效果02芬蘭、瑞典03DiabetesCare24:2091,200104CAPPP(CaptoprilPreventionProject)10985名高血壓患者中，4.9%（572例）同時患II型糖尿病作為研究對象。01前瞻性、隨機、開放實驗02CAPPPCAPPP572例高血壓糖尿病患者年齡25~66歲，治療前舒張壓100mmHg,兩次入選，分兩組：第1組服用Captopril最大劑量100mg/日，必要時可加用利尿劑第2組常規(guī)治療組服用利尿劑或阻滯劑，必要時兩藥聯(lián)合使用或再加鈣拮抗劑目標血壓：仰臥位舒張壓90mmHg平均隨訪6.1年，3445人-年0102572例研究對象均接受飲食控制或/和降糖藥治療CAPPPCaptopril組 常規(guī)治療組n=309 n=263血壓基線值 163.6/97.1 163.3/97.3觀察期平均血壓 155.5/89.0 153.5/88.0P=0.091P=0.040CAPPP01Captopril 常規(guī)治療組02致死性心梗 4 803腦卒中 2 3CAPPP心梗總數(shù) 12 27 0.002腦卒中總數(shù) 23 19 0.96心臟事件 54 63 0.029總死亡率 0.034Captopril組常規(guī)治療組 PCAPPPACEI減少高血壓糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率不是由于降血壓而取得的CAPPP結(jié)果充分顯示合并高血壓的糖尿病患者的首選降壓藥—ACEI單一降壓藥尚不能使血壓達標(130/80mmHg)時，應聯(lián)合使用鈣拮抗劑、利尿劑或阻滯劑CAPPP結(jié)果充分顯示通過正常血糖鉗夾實驗可觀察到ACEI促進組織細胞對葡萄糖的攝取NO合成增加可以取得降血壓以外的諸多益處:削弱交感神經(jīng)興奮性ACEI治療糖尿病患者的高血壓，12345改善內(nèi)皮細胞的功能01改善冠脈的血流動物實驗觀察到直接抑制動脈硬02ACEI治療糖尿病患者的高血壓，03可以取得降血壓以外的諸多益處：04微量白蛋白尿不僅提示糖尿病早期腎臟病變而且是心血管疾病的獨立危險因素，因此微量白蛋白尿應是糖尿病治療目標之一ACEI作為降壓藥物使用，同時減少尿白蛋白排泄，而CCB無此作用微量白蛋白尿的臨床意義糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評估研究44糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評估研究45糖尿病患者血漿腎素活性（PRA）SLIDE:46低