支氣管哮喘-本科

支氣管哮喘BronchialAsthma

概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827一代歌后鄧麗君1995年5月8日因氣喘病發(fā)猝逝泰國(guó)清邁，享年42歲。哮喘的定義DEFINITION支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DefinitionofAsthma

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主哮喘的定義DEFINITION主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn):為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。

GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

GINA

全球哮喘防治創(chuàng)議GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所世界衛(wèi)生組織哮喘管理和預(yù)防的全球策略每年5月的第一個(gè)周二世界哮喘病日WorldAsthmaDay簡(jiǎn)介流行病學(xué)（Epidemiology）簡(jiǎn)介哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者（1%-30%)我國(guó)：逾3千萬哮喘患者(inChina:0.5%～5％)中國(guó)哮喘死亡率居世界第一，約94%患者未接受正規(guī)治療普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*

兒童多于成人*★★★★Backgroundofasthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEAR

哮喘的病因遺傳因素：多基因遺傳,家族聚集性。atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等環(huán)境因素Allergens（過敏原）AirPollutants（空氣污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（運(yùn)動(dòng)）Weatherchanges（天氣變化）Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）etc.哮喘的病因Pathogenesis發(fā)病機(jī)制01免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）03氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）02氣道炎癥（Airwayinflammation）04神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）Pathology發(fā)病機(jī)制粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的發(fā)病機(jī)制和病理改變

AgCellsCellularelementsReactionairwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction

炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。單擊此處添加小標(biāo)題Pathogenesis發(fā)病機(jī)制正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面正常人哮喘患者

哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常臨床表現(xiàn)4大主要癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽特點(diǎn)：

--反復(fù)發(fā)作

--夜間/接觸過敏原后加重往往有季節(jié)性和家族史不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)?？人宰儺愋韵?，胸悶變異性哮喘臨床表現(xiàn)：哮喘的發(fā)病特征時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。添加標(biāo)題可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。添加標(biāo)題發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重添加標(biāo)題季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。添加標(biāo)題01020304AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘咳嗽為唯一癥狀又稱咳嗽變異性哮喘（過敏性咳嗽）二臨床表現(xiàn)：體征緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高01第一秒用力呼氣容積（FEV1）FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速（PEF）描述PEF日夜變異的方法是計(jì)算PEF間差（一天中PEF最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計(jì)算PEF平均值（稱之為日變異）>20%實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma3.肺功能檢查激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽性舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測(cè)定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽性：FEV1增加>12%，且絕對(duì)值增加>200mlLungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％Measurementsoflungfunction簡(jiǎn)易峰流速儀實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍診斷哮喘的診斷--多一點(diǎn)了解，多一分警惕癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人運(yùn)動(dòng)病毒感染動(dòng)物皮毛、室塵螨、煙霧、花粉、化學(xué)氣霧劑溫度變化劇烈的情緒變化藥物(阿斯匹林等)在下列情況下發(fā)生或；01如果有以下任何癥狀-體征存在，應(yīng)考慮哮喘喘息-------呼氣時(shí)高音調(diào)的哨笛聲，尤其在兒童02反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)可聞哮鳴音上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘的診斷AsthmaDiagnosis添加標(biāo)題肺功能檢查1添加標(biāo)題診斷哮喘2添加標(biāo)題氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀3添加標(biāo)題GlobalInitiativeforAsthma4分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

非急性發(fā)作期分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用

2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月FEV1<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)控制水平分級(jí)危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無初支氣管擴(kuò)張劑治療后無效logoDistinguishingdiagnosisofasthma鑒別診斷Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┎±榻B：患者女24歲孕足月，不規(guī)則下腹脹6小時(shí)既往2年前于診斷為“支氣管哮喘”，間斷用藥，孕期備用沙美特羅替卡松吸入劑。2011-07-18腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中患者心率達(dá)155bpm，呼吸急促，Spo2100%，予以地塞米松及氨茶堿處理，無緩解。插管后急送ICU，后再次出現(xiàn)呼吸困難，考慮痰栓可能。07-19行床邊纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管中短距隆突約3cm處可見一新生物完全堵塞氣道。將氣管導(dǎo)管插管深度超過新生物后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后患者病情穩(wěn)定。新生物幾乎堵塞氣管分別于07-21和07-26行氣管鏡下高頻電治療病理提示：錯(cuò)構(gòu)瘤。出院后隨訪1年，患者無喘氣癥狀，亦無使用哮喘藥物。并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟病ＣＯＰＤ治療(Treatment)治療(Treatment)1.不能根治長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開始吸入激素的治療治療要點(diǎn)目前無特效的治療方法。脫離變應(yīng)原最有效藥物治療急性發(fā)作期的治療哮喘的長(zhǎng)期治療免疫療法Drugtherapyofasthma

快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防藥物短效吸入β2-激動(dòng)劑添加標(biāo)題吸入色甘酸鈉添加標(biāo)題酮替酚添加標(biāo)題吸入抗膽堿藥添加標(biāo)題短效口服β2-激動(dòng)劑添加標(biāo)題全身性糖皮質(zhì)激素添加標(biāo)題短效茶堿添加標(biāo)題吸入型糖皮質(zhì)激素添加標(biāo)題長(zhǎng)效吸入β2-激動(dòng)劑添加標(biāo)題白三烯受體拮抗劑添加標(biāo)題緩釋茶堿添加標(biāo)題Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇長(zhǎng)效longacting：10-12h，沙美特羅Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ug0102Terbutaline博利康尼2.5mg03Bambuterol幫備4mg機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震顫β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松—必可酮（50?）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮吸入制劑：強(qiáng)的松地塞米松口服制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍靜脈制劑：常見的吸入糖皮質(zhì)激素

普米克氣霧劑、都?？寡讋╅L(zhǎng)期控制藥物－治本糖皮質(zhì)激素抑制炎性細(xì)胞活化遷抑制細(xì)胞因子生成抑制炎性介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性InhaledsteroidsBudesonide普米克(BUD)100ug×100普米克都保普米克令舒1mg/2ml布地奈德吸入溶液糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅—信必可茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿多索茶堿theophylline單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。茶堿類（theophyline）：拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶01副作用05藥物相互作用04神經(jīng)系統(tǒng)02消化道03心血管06血藥濃度監(jiān)測(cè)07日注射量<1克Usingprinciplesoftheophylline肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應(yīng)用(治療窗:10～20ug/ml)長(zhǎng)期治療用長(zhǎng)效制劑(治療窗:5～10ug/ml)夜間哮喘適用長(zhǎng)效茶堿合并應(yīng)用時(shí)茶堿減量應(yīng)用前了解近期茶堿用藥史與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠Anti-cholinergicdrug01溴化異丙托品—愛全樂溴化氧托品—噻托溴胺－－思力華02抗膽堿藥Non-steroidanti-inflammationdrugs03息思敏、開瑞坦等02oral：酮替酚、曲尼斯特01Anti-histamine：inhaler：色甘酸鈉5mg×200白三烯Leukotrienes白三烯是哮喘和過敏性鼻炎病變過程中的主要炎性介質(zhì)，其對(duì)氣道平滑肌的收縮功能較組胺強(qiáng)1000倍。白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂雙分子層的一種正常組分，特別是核膜。白三烯調(diào)節(jié)劑

LTsreceptorinhibitor：01扎魯司特—安可來單擊此處添加正文。02孟魯司特—順爾寧順爾寧10mg×5免疫療法脫敏療法減敏療法急性發(fā)作期的治療治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次