血小板的臨床應用

血小板的臨床應用大同市中心血站孫建友血小板的臨床應用一、概述二、預防性血小板輸注三、治療性血小板輸注四、常見疾病的血小板輸注五、療效標準六、血小板無效輸注七、血小板輸注不良反應一、概述

(一)歷史回顧1.

1910年Duke首先嘗試為一位出血病人輸注新鮮全血提升血小板數以達止血目的；2.

50年代開始有人從全血中分離出血小板，但治療效果不理想；3.

60年代初，全血輕離心制成富含血小板血漿，直接輸給病人；60年代末應用塑料聯袋分離獲得血小板制品，血小板輸注逐漸增多；70年代血細胞分離機的問世，使血小板的制備變得簡便易行，用量不斷上升；近年來，隨著血細胞分離機的不斷改進，血小板的制備完全自動化，質量有了保證，用量已占細胞成分的第二位。020103歷史回顧一、概述01020304臨床應用指征缺乏具體標準，特別是預防性輸注尚無公認的臨界值；；療效判斷尚無統(tǒng)一標準；有些血小板輸注達不到預期效果，即無效輸注尚無良好對策；血小板制品還沒有簡便易行的長期保存方法；存在問題一、概述機采血小板推廣應用不力，用量上升緩慢；血小板消耗增加的機制和其他一些問題尚未明了；對手工法與機采法制備的血小板“單位”的概念還模糊不清。存在問題一、概述機采單個供者血小板應用為主；01去除血小板中的白細胞；02清除血小板表面抗原；03紫外線照射滅活抗原以預防同種免疫；04特制血小板制劑的應用；05建立血小板分型供者庫；06血小板代用品的開發(fā)。07發(fā)展趨勢一、概述容易達到所規(guī)定的血小板治療劑量；只需1個供者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；白細胞混入少，降低了輸血不良反應的發(fā)生率；紅細胞混入少，只需ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗；所需供者數少，減少了經血液傳播疾病的危險性；0103020405機器單采血小板的優(yōu)點一、概述限制了不必要的外來（供者）抗原的接觸范圍，無效輸注出現遲，發(fā)生率低；01選用適當的分離管道，血小板可保存5天，便于急診時應用；02提高了血小板輸注的療效（質量有保證，止血效果好）；03只需1個供者，便于開展血小板配型。04機器單采血小板的優(yōu)點一、概述臨床醫(yī)生已不再相信輸新鮮血能提升血小板01血小板需要22℃振蕩條件下保存，而全血是在4℃靜置保存，超過12小時血小板的功能大部分喪失；02剛采出來的“熱血”中血小板濃度低，達不到有效治療劑量；03血站采出的血液要經仔細檢測，12小時之內的全血難以辦到，也不安全；04未經檢測的“熱血”更不安全。05用量不斷增加的原因一、概述一、概述用量不斷增加的原因血小板減少引起出血病人增多大手術，特別是心臟外科手術增多；器官移植，特別是造血干細胞移植廣泛開展；惡性腫瘤病人增多，強烈化、放療后容易引起血小板減少；嚴重創(chuàng)傷病人增多，大量輸血可導致血小板稀釋性減少。01用量不斷增加的原因血小板預防性輸注增多AABB調查，超過70%的血小板為預防性輸注，不足30%為治療性輸注。；020304預防性血小板輸注可有效防止病人發(fā)生自發(fā)性出血，特別是顱內出血和內臟大出血。一、概述血小板減少病人出血的危險性：早在1962年就發(fā)現血小板計數愈低，出血的危險性愈大；血小板<5X109時，易致顱內出血，甚至是血小板減少病人的首發(fā)表現；血小板計數<20X109/L時，出血的危險性顯著增加；血小板減少伴血小板破壞或消耗增加的因素存在，發(fā)生出血的危險性更大。2341輸注指征二、預防性血小板輸注預防性血小板輸注的臨床價值已獲公認。還有人對血小板<25×109/L的病人作預防性輸注，并與未輸注的病人對比，發(fā)現輸注者出血機率顯著降低；有人將血小板病人分為兩組，分別進行預防性輸注和不輸注，結果不輸注組的出血頻率遠高于輸注者；輸注效果二、預防性血小板輸注輸注標準二、預防性血小板輸注血小板數與出血之間的關系尚無公認的臨值；血小板低到什么程度才需要預防性輸注，迄今并無公認的標準；AABB對醫(yī)療機構調查顯示：60%醫(yī)療機構以血小板計數<20×109/L作為預防性輸注的臨界值20%以血小板計數<10×109/L為預防性輸注的臨界值20%以血小板計數>20×109/L為預防性輸注的臨界值；二、預防性血小板輸注輸注標準具體操作時應依病人的情況而定：長期慢性血小板低下者（如慢性再障），無出血表現無須預防性輸注；有些情況，如急性白血病、全身抗凝治療或正在化療中、血小板計數較低，雖無出血表現，但必須輸注。若有血小板消耗或破壞增加的因素，輸注標準適當放寬，病情穩(wěn)定則標準從嚴。二、預防性血小板輸注

(四)輸注標準5.

目前普遍認為：*

慢性疾病且病情較穩(wěn)定，血小板<20×109/L，無明顯出血不輸；*

血小板<20×109/L，伴有發(fā)熱或有潛在出血部位（如眼底出血）要輸；*

血小板<5×109/L，要緊急輸注（很容易發(fā)生顱內出血）；*

作腹部手術（如剖腹產、闌尾切除等）或侵入性檢查（如腰穿、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢，經皮膚的導管植入，肝穿刺等）應將血小板提升到50×109/L（骨髓穿刺例外）；*

關鍵部位的手術（如腦、內眼、某些泌尿外科手術）應將血小板提升至100×109/L。經常預防性血小板輸注很容易產生同種免疫，導致真正需要血小板輸注挽救生命時無效；01經常預防性血小板輸注容易傳播血源性疾病；02費用高，某些病人難以承受；03預防性血小板輸注應權衡利弊，嚴格掌握輸注指征，不可濫用。04值得注意的問題二、預防性血小板輸注01血小板生成減少所致的出血02這是主要適應證，見于各種原因引起的骨髓抑制或衰竭。如白血病，再障，腫瘤病人化、放療后，造血干細胞移植后等。三、治療性血小板輸注三、治療性血小板輸注大量輸血時稀釋性血小板減少大量輸紅細胞或保存全血可導致血小板稀釋性減少；血液稀釋程度可依病人血容量被替換數來推測；輸血量達1、2、3個自身血容量時，自體剩余血為37%、15%、和5%；輸血量達到1.5個自身血容量時，易發(fā)生稀釋性血小板減少所致出血（血容量計算方法為75ml/kg體重）；凡血小板計數低于50×109/L，伴有微血管出血癥狀者要輸注血小板而不是全血。三、治療性血小板輸注

(三)血小板功能異常所致的出血1.

先天性：血小板無力癥，貯存池病等，罕見；2.

獲得性：阿斯匹林和尿毒癥引起的血小板功能異常比較多見。*阿斯匹林通過乙?；h(huán)氧酶作用，阻止血小板聚集和收縮，抑制其功能；*尿毒癥引起血小板功能異常的機理尚未完全明了。有研究指出，尿毒癥病人出血時間延長與紅細胞壓積降低有關，輸注紅細胞可減輕出血。腹透或血透最有效，血小板輸注僅獲暫時療效。*某些增殖性血液?。ㄈ绨籽?、骨髓纖維化）可有血小板功能異常，針對原發(fā)病治療有效。01隨著輸血次數的增多，可能出現輸注無效。正常成人體內的血小板約1/3貯留于脾臟；單純脾腫大一般不需輸注血小板，若進行外科手術或肝臟穿刺活檢等，則需輸注；脾腫大患者輸注血小板后及時回收率下降15%～20%，因此首次輸注劑量應大；020304脾腫大三、治療性血小板輸注DIC患者的出血通常不是單純血小板低下，若是血小板低下引起，則在解決病因的前提下輸注血小板。輸后要經常測定血小板計數，以確保預期效果。02嚴重感染患者，特別是革蘭陰性細菌感染，血小板降低是常見的并發(fā)癥；01感染和DIC三、治療性血小板輸注1藥物引起的免疫性血小板減少2某些藥物通過免疫介導血小板破壞，導致血小板減少（這些藥物包括萬可霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎類藥、肝素、金鹽等）；3血小板輸注效果不佳應考慮到藥物抗體的作用；4體外檢測藥物抗體非常困難；5停用相關藥物后再輸注血小板，效果明顯改善。6輕微患者一般停藥4～14天，血小板計數可恢復正常。三、治療性血小板輸注慢性再障，有的患者雖然血小板計數低于20×109/L，但無出血表現。1急性再障，有的患者血小板計數高于20×109/L，卻有出血表現。2凡有迅速發(fā)展的紫斑、嚴重的口腔或眼底出血，血小板計數低于10×109/L，并伴有感染或發(fā)熱時，應及時輸注。3再生障礙性貧血四、常見疾病的血小板輸注白血病四、常見疾病的血小板輸注同再障一樣，有時出血癥狀與血小板計數不呈現比例關系。出血治療應先查明原因及部位，進行針對性治療。鼻粘膜出血，壓迫止血及局部止血；陰道流血，肌注丙酸睪丸酮急性早幼粒細胞白血病容易合并DIC而發(fā)生致命性出血。急性白血病在化療過程中，血小板計數低于20×109/L以下伴有皮膚瘀點或瘀斑，雖無嚴重出血，但為了化療能繼續(xù)下去，也需預防性輸注。合并感染、脾臟腫大及DIC等情況，輸注量要加大。01發(fā)病率約為1/5000。02有自限性，最長3、4周痊愈。03嬰兒出生后如有皮膚紫癜和粘膜出血，可適當輸注濃縮血小板。新生兒免疫性血小板減少性紫癜四、常見疾病的血小板輸注四、常見疾病的血小板輸注原發(fā)性血小板減少性紫癜—應慎用ITP病人體內有自身抗體，輸入的血小板很快破壞；經常輸注血小板容易產生同種免疫，導致真正需要輸注血小板挽救生命時無效；下列兩種臨床情況可輸注血小板：血小板低于20×109/L，伴有危及生命的出血者；脾切除治療的術前或術中有嚴重出血者010203TTP無特異性治療方法。雖然血小板顯著減少，但血小板輸注后可促進血栓形成而加重病情，應避免應用。除非危及生命，不得隨意輸注。TTP應通過血漿輸注、血漿置換、脾切除和藥物等措施治療。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）—應忌用四、常見疾病的血小板輸注010203多發(fā)生于妊娠過婦女，一般于輸血后5～10天發(fā)病。血小板顯著減少，嚴重者血小板計數小于1×109/L。多為自限性疾病，發(fā)病后5～10天恢復。隨機輸注血小板無效。治療方法為類固醇藥物加大劑量靜注免疫球蛋白，也可以血漿置換。輸血后紫癜（PTP）—應忌用四、常見疾病的血小板輸注預防性血小板輸注—實驗室指標為主：輸后實際血小板增高指數（CCI）（輸后血小板數--輸前血小板數）×體表面積M2CCI==輸入的血小板總數血小板回收率:（PPR）(輸后血小板數-輸前血小板數)×血容量LPPR==輸入血小板數×2/3五、療效標準治療性血小板輸注療效主要看止血效果，不必注重血小板是否提升。五、療效標準診斷標準六、血小板無效輸注在足夠劑量的前提下，連續(xù)2次輸注未達到合適的CCI或PPR值；目前對血小板無效輸注的診斷標準有兩種觀點：輸注后1小時,CCI<7.5,PPR<30%;輸注后24小時,CCI<5.0,PPR<20%；輸注后1小時,CCI<10.0,PPR<60%;輸注后24小時,CCI<5.0,PPR<40%；非免疫因素：脾腫大、感染、發(fā)熱、DIC、ITP、藥物作用等。血小板質量、數量、保存袋類型、溫度、保存期限、白細胞污染率等；原因六、血小板無效輸注六、血小板無效輸注

(二)原因3.免疫因素*

HLA的同種免疫作用：血小板表面有HLA-

類抗原，污染的白細胞也有HLA抗原，產生HLA抗體，導致輸注無效；*

血小板表面有特異性抗原：這些抗原的分布有差異，就有可能產生特異抗體，導致輸注無效；*

血小板表面ABO抗原：ABO不相合輸注容易導致無效輸注。有人應用ABO血型相合與不相合的血小板13例，輸注7次后：不相合組中有9例（69%）出現無效輸注；而相合組中僅1例（8%）出現無效輸注。處理供者選擇：選擇HLA相合供者（約80%無效輸注為HLA抗體所致），供、受者HLA類抗原匹配程度越高，輸注效果越好。選擇ABO和Rh相合的供者，盡管血小板表面無D抗原，但制品中含有一定量的紅細胞，故Rh陰性病人最好輸Rh陰性血小板。選擇血小板特異性抗原相合的供者，若為血小板特異性抗體所致無效輸注，最好選擇家庭成員為供者（制品需輻照）。六、血小板無效輸注處理大劑量免疫球蛋白（IVIg）的應用；IVIg≥5g/kg,能改善血小板輸注效果（費用昂貴，只用于危及生命的出血）。血漿置換；抗體下降快，可立即改善輸注效果。免疫抑制劑；12345可使纖溶活性降低，減少出血?？贵w下降需2～3周，不能立即改善輸注效果。抗纖溶藥物；六、血小板無效輸注嚴格控制預防性血小板輸注；01單純血小板<20X109/L而無明顯出血應嚴密觀察。03有潛在出血部位要及時輸注血小板。02預防性輸注應以大劑量為宜（1次用兩個治療劑量），可延長輸血間期，減少輸注次數。04預防六、血小板無效輸注減少與供者抗原的接觸；ACB有人對34例需要輸注血小板的病人分別輸注單一供者血小板和隨機多供者血小板，發(fā)現前者可推遲同種免疫的發(fā)生。還有人用狗作試驗，發(fā)現輸注單一供者需要14次以上才出現無效輸注，而多供者只5.5次就會發(fā)生。預防六、血小板無效輸注有人對再障病人輸注貯存前過濾的血小板和紅細胞。（殘留白細胞<5×106/L）發(fā)現只有5%的病人發(fā)生無效輸注。因為HLA抗體是引起血小板無效輸注的主要原因，故去除白細胞可防止或推遲無效輸注的發(fā)生。去除血小板中的白細胞；預防六、血小板無效輸注紫外線照射滅活抗原呈遞細胞功能；抗原呈遞細胞是指巨噬細胞、樹實狀細胞、B細胞等；。實驗證明用UV-B照射滅活抗原呈遞細胞的功能可預防同種免疫的發(fā)生。030102預防六、血小板無效輸注清除血小板表面抗原；ACB用氯喹或枸椽酸解離技術去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性。不同方法對血小板膜HLA抗原去除的程度差異較大,且可能使血小板功能受損,未廣泛應用。預防六、血小板無效輸注七、血小板輸注不良反應

不良反應輸血相關的急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關的移植物抗宿主病細菌污染性輸血性反應過敏發(fā)熱預防采血和輸血過程中嚴格無菌操作、避免細菌污染、盡量減少濃縮血小板的白細胞混入量；有HLA抗體的患者可選擇輸注HLA配合的獻血者濃縮血小板。原因同種免疫反應、溶血、致熱原和細菌污染等。表現血小板輸注開始2h以內患者體溫升高1℃以上，患者畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅等。發(fā)熱反應七、血小板輸注不良反應表現出血癥狀常發(fā)生于輸注后5-8天，有時尚可伴有發(fā)熱反應。原因由受血者體內的血小板特異性抗體引起，好發(fā)于多次妊娠或多次輸血者。在輸入血小板后產生的血小板抗體，不僅破壞輸入的血小板，同時自體的血小板也受到破壞，產生出血癥狀。預防發(fā)作時，血小板數常很低，其后遵循自限性經過。010203輸血后紫癜七、血小板輸注不良反應原因多次輸血使受血者的體內產生同種異體抗體，受血者為過敏體質、獻血者血液中含有過敏抗原或抗體等。表現單純蕁麻疹、血管神經水腫和過敏性休克。預防輸入血小板前給予抗組胺類