胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用

胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用1910年，Jacobeus首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔治療空洞型肺結(jié)核。1973年，Ben-Isaac成功地將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查。進入九十年代以來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了全新的影像監(jiān)視胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)胸腔鏡的歷史全身麻醉（雙腔氣管插管）1準備好常規(guī)開胸器械2胸腔鏡3高分辨率電視監(jiān)視器4胸壁輔助小切口5胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器6特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等7吸引器系統(tǒng)8基本手術(shù)程序及器械 麻醉PART1麻醉是手術(shù)成功的保證雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證01側(cè)臥,消毒鋪巾按開胸手術(shù)準備,以便必要時該為開胸手術(shù)02有時需要麻醉師不要坐在病人頭側(cè)體位手術(shù)過程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝像機鏡頭,肺部病灶以及電視屏幕醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對準病灶醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線030102組織安排適應(yīng)征PART22局限性/良性胸膜間皮瘤3胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)1氣胸(血氣胸)自發(fā)性或繼發(fā)性6肺癌5周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)4肺大皰型疾病肺及胸膜食管食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗返流手術(shù)食管切除術(shù)12胸腺瘤切除01伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù)02良性畸胎瘤切除術(shù)03支氣管囊腫/腸源性囊腫切除04后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除05心包開窗術(shù)06縱隔04冠狀動脈搭橋術(shù)01PDA鉗閉術(shù)02二尖瓣交界分離術(shù)03二尖瓣置換術(shù)心臟

其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)胸椎融合術(shù)肺功能要求比剖胸手術(shù)低01更強調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性02氣管內(nèi)雙腔插管03穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布04胸腔鏡手術(shù)基本共同點胸膜彌漫性病變01胸膜滲出性病變纖維支氣管鏡檢查02胸膜疾病持續(xù)肺漏氣7天縮短為2～3天01自發(fā)性血胸或外傷性血胸02同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸，可行同期手術(shù)治療03復(fù)發(fā)性氣胸04大皰性肺氣腫05自發(fā)性氣胸和肺大皰急性或慢性彌漫性肺間質(zhì)或浸潤性疾病01未定性的單個肺結(jié)節(jié)02直徑小于3cm的無鈣化結(jié)節(jié)03常規(guī)檢查無法定性的單個肺結(jié)節(jié)04病灶位于肺外圍1/305沒有支氣管內(nèi)播散06I期T1N0M0外周型非小細胞癌07肺局部楔型切除對于位于肺周邊經(jīng)細胞學和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查1>1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位<1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細針穿刺定位2一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除3VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用010203激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織單根血管、細支氣管用鈦夾夾閉用切割縫合器處理基底部激光切除術(shù)胸腔積液的病理學檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷作為進步縱隔鏡檢查的補充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期取代chamberlain前縱隔切開術(shù)以探查主動脈窗淋巴結(jié)VATS在肺癌分期中的作用肺癌部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高影響患者的長期生存肺癌的部分切除認為不是根治性手術(shù)VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者VATS下的肺癌部分切除術(shù)2對于深埋在肺癌實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)1位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除VATS下的肺癌部分切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭論01手術(shù)的徹底性能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃02手術(shù)的安全性03VATS下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)McKenna對298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開胸率為6%，無術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的4年生存率為70%研究認為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù)STEP1STEP2STEP3VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無標準的模式普遍加用輔助小切口在實際操作中有撐開小切口和不撐開小切口兩種做法，撐開小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開小切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差目前國內(nèi)大多采用撐開小切口的手術(shù)方法VATS下的肺葉切除術(shù)國內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動靜脈，國外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理國外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門血管和支氣管的報道，其安全性有待進一步研究VATS下的肺葉切除術(shù)日本的一項研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃VATS下的肺葉切除術(shù)縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期01縱隔腫瘤02后縱隔神經(jīng)源性腫瘤03先天性支氣管/食管、心包囊腫和良性畸胎瘤04胸腺瘤05縱隔疾病01良性心包積液02惡性腫瘤所致的心包積液心包疾病食管疾病賁門失弛癥食管平滑肌瘤摘除術(shù)食管癌的治療010203040506070809雷諾氏綜合癥手汗癥椎旁膿腫引流胸椎融合術(shù)迷走神經(jīng)切斷二尖瓣交界分離術(shù)肺減容術(shù)動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)冠狀動脈旁路搭橋二尖瓣置換術(shù)其它中央型肺癌嚴重肺氣腫無順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊嚴重的胸膜粘連、胸腔閉鎖惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等禁忌癥問題雖小切口，手術(shù)方式仍較復(fù)雜，