第34章 腔鏡手術(shù)的麻醉課件

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉腔鏡手術(shù)的麻醉

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉第一節(jié)

腹腔鏡手術(shù)的麻醉

AnesthesiaforLaparoscopicSurgery

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉歷史外科對病理生理的了解和解剖知識的↑，設(shè)備的改善，使腔鏡的診斷和治療得以發(fā)展起于70’s初，多種婦產(chǎn)科疾病的診、治1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LPC）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，安全，簡單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時間短、術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點(diǎn)“Keyholesurgery”

目前廣泛應(yīng)用：胃腸道，婦產(chǎn)和泌尿外科

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡主要部件

氣腹系統(tǒng)：氣腹機(jī)、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)腹腔鏡、攝像頭、信號轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉤第34章腔鏡手術(shù)的麻醉腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

損傷輕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，住院日少腹腔內(nèi)吹入CO2(腹腔內(nèi)壓達(dá)20～25cmH2O)手術(shù)中常有體位變化腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計腹壁美容效果和盆腔粘連少，節(jié)省醫(yī)療開支手術(shù)視野失去真實的立體視覺

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉一、腹腔鏡術(shù)的病對生理的影響

心血管呼吸其他第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（一）、對血流動力學(xué)影響原因氣腹患者體位麻醉高碳酸血癥反射性迷走神經(jīng)張力第34章腔鏡手術(shù)的麻醉1.健康人血流動力學(xué)反應(yīng)

主要發(fā)生在腹腔充氣開始，IAP超過10mmHg時：心輸出量（CO）↓（與IAP的↑成反比），動脈壓↓，體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力↑。HR不變或輕微↑CO變化與充氣速率，IAP，患者傾斜角度，不同時間有關(guān)無論頭低或頭高位，充氣時CO都減少（10~30%）術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中CO維持正常，健康患者可以耐受第34章腔鏡手術(shù)的麻醉2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動力學(xué)改變IAP↑和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯，股靜脈血流量↓，血栓性并發(fā)癥腎臟功能：尿量，RBF，RGF減少50%甚至更多；氣腹排氣后尿量可顯著↑PaCO2↑導(dǎo)致腦血流速率↑，ICP與PaCO2的升高不相關(guān)

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉3.氣腹對心臟病患者血流動力學(xué)改變與健康者比較，心臟病患者血流動力學(xué)改變質(zhì)上似；量上更顯著術(shù)前CO和CVP偏低者術(shù)中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供時更明顯術(shù)前增加前負(fù)荷以代償氣腹時的血流動力學(xué)效應(yīng)后負(fù)荷↑是血流動力學(xué)改變的主要因素→硝酸甘油，尼卡地平第34章腔鏡手術(shù)的麻醉4.腹腔鏡術(shù)中的心律失常

心律失常是否與高PaCO2相關(guān)有疑問通常出現(xiàn)在充氣早期（病理生理改變最劇烈時）心律失常反映了心臟疾病患者對血流動力學(xué)改變耐受性差原因突然牽拉腹膜（反射性增加迷走張力）；輸卵管電凝（激發(fā)迷走神經(jīng)反射）；氣栓誘因麻醉過淺、已經(jīng)服用β受體阻滯劑治療終止充氣，阿托品，心率恢復(fù)后加深麻醉

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉5.心血管效應(yīng)頭低位

ICP↑、眼內(nèi)靜脈壓↑、上半身血管內(nèi)壓力↑、氣栓危險性↑頭高位靜脈回流↓，CO↓平均動脈壓↓、下肢靜脈淤滯截石位加重淤滯——下肢不要捆綁過緊，腘窩盡量避免壓力氣腹進(jìn)一步增加下肢的血液池任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免。有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（二）、呼吸功能改變

1、通氣改變

氣道壓力增高氣腹胸肺順應(yīng)性↓膈肌上抬功能殘氣量（FRV）↓肺臟通氣血流重新分布（次要因素）無心血管疾病時，腹內(nèi)壓（IAP）超過15mmHg、，頭部抬高10~20度或頭低位對生理死腔或分流沒有顯著影響

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉2、PaCO2增高

多種因素：主要機(jī)制：腹膜腔內(nèi)CO2的吸收（用N2O或氦氣無此現(xiàn)象）機(jī)械因素，如腹部膨脹，患者體位，容量控制性通氣→肺通氣功能和換氣功能的損害術(shù)前用藥和麻醉藥物對自主呼吸的影響第34章腔鏡手術(shù)的麻醉3呼吸并發(fā)癥腹腔內(nèi)充入CO2可能導(dǎo)致四項主要的呼吸并發(fā)癥：皮下氣腫氣胸支氣管內(nèi)插管氣栓

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（三）、對內(nèi)臟循環(huán)的影響IAP增高對腹內(nèi)器官如肝和胃腸產(chǎn)生機(jī)械性壓迫內(nèi)臟血流量的減少與IAP升高的程度有關(guān)內(nèi)臟微循環(huán)改變:胃灌流量減少，使胃粘膜pH（pHi）降低(爭議)肝枯否細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷,LC后轉(zhuǎn)氨酶明顯升高削弱腸道的炎癥反應(yīng)→腹腔鏡術(shù)后腸功能恢復(fù)快第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（四）、高二氧化碳血癥及酸堿失衡

CO2

很快從腹腔吸收入循環(huán)。麻醉期間吸收的CO2

較少排出體外，體內(nèi)積聚的大量CO2貯存在骨骼，蘇醒期大量排出最好通過↑VT（30%）及保持RR滿足MV↑肺部的潛在疾病會延遲CO2

的消除，且術(shù)后需要較長時間的呼吸支持。

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（六）、胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足第34章腔鏡手術(shù)的麻醉二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（一）麻醉前評估與準(zhǔn)備

：充分了解病情；積極治療并存疾??；難以耐受氣腹和CO2吸收者剖腹手術(shù)嚴(yán)格禁飲禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立上肢靜脈通路；第34章腔鏡手術(shù)的麻醉二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉（二）麻醉原則

：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋Ｕ涎h(huán)和呼吸平穩(wěn)適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫』顒由髦剡x擇麻醉藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動和早期出院

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（三）麻醉選擇1、全身麻醉氣管插管+肌肉松弛藥施行控制呼吸優(yōu)點(diǎn)有利于保證適當(dāng)麻醉深度和維持有效通氣；避免膈肌運(yùn)動，利于手術(shù)操作；在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持MV在正常范圍

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（三）麻醉選擇2硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)病人清醒，可代償性↑MV；咽喉反射存在；缺點(diǎn)對膈肌刺激及膽囊牽引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（膽囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（婦產(chǎn)科、直腸、闌尾）；疼痛時減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（三）麻醉選擇3復(fù)合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）常用4全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉5局部麻醉

診斷性檢查第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（三）麻醉選擇2硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)病人清醒，可代償性↑MV；咽喉反射存在；缺點(diǎn)對膈肌刺激及膽囊牽引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（膽囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（婦產(chǎn)科、直腸、闌尾）；疼痛時減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（四）麻醉管理多數(shù)推薦氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)時間一般較短，要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少選用對循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復(fù)合誘導(dǎo)插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持正常病人即使維持正常的通氣量，術(shù)后呼酸及CO2

排出量↑也會持續(xù)1h以上。因此肺貯量受限的病人，術(shù)后過早撥管促使自主呼吸時易出現(xiàn)高二氧化碳血癥及酸中毒。第34章腔鏡手術(shù)的麻醉（五）麻醉監(jiān)測應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等肺部疾病時，CO2

氣腹、IAP升高及麻醉使ETCO2與PaCO2相關(guān)性降低，推薦動脈血?dú)獗O(jiān)測

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉三、并發(fā)癥1、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見（62%）的并發(fā)癥機(jī)制仍不清楚：可能包括氣腹對胃腸的機(jī)械性壓迫；迷走神經(jīng)未梢的刺激和牽拉；CO2

擴(kuò)張腦血管引起顱內(nèi)壓升高因素女性；肥胖、膽囊手術(shù)；OPs預(yù)防術(shù)前胃管、常規(guī)止吐藥；手術(shù)結(jié)束前恩丹西酮4mg；地塞米松與恩丹西酮聯(lián)用藥效更長。

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉2.術(shù)后疼痛——1腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼痛但疼痛是多因素的、劇烈的（80%需OPs鎮(zhèn)痛）原因復(fù)雜：膈神經(jīng)牽拉；術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境；術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體；充入氣體的濕度和體積；切口；與N2O相比，CO2更易引起不適疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛膽道絞痛（膽囊切除）牽涉性痛膈神經(jīng)受牽張；術(shù)后早期有時較劇烈，可能持續(xù)達(dá)2周以上第34章腔鏡手術(shù)的麻醉術(shù)后疼痛2

——預(yù)防和處理局部麻醉：

切口處；腹腔內(nèi)局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）；輸卵管浸潤；右膈下使IAP<12mmHg防止IAP一過性升高和長期充氣用濕化及溫暖的氣體手術(shù)結(jié)束時清除殘留氣體超前鎮(zhèn)痛第34章腔鏡手術(shù)的麻醉3、呼吸并發(fā)癥

——1CO2皮下氣腫原因（意外情況）：充氣套管針放置不當(dāng)，氣腹針沒有穿透腹壁而進(jìn)行充氣；IAP過高、皮膚切口小而腹膜戳孔松弛也是誘因后果吸收后會引起嚴(yán)重高二氧化碳血癥處理立即停止充入CO2，并改行經(jīng)腹膽囊切除術(shù)；觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。第34章腔鏡手術(shù)的麻醉呼吸并發(fā)癥

——2氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫

原因

CO2經(jīng)腔靜脈及主動脈周圍的軟組織從腹腔進(jìn)入縱隔。尤其是張力性氣胸更易發(fā)生于腹腔鏡胃折底術(shù)。潛在危險呼吸和循環(huán)障礙，胸肺順應(yīng)性↓、氣道壓↑處理立即解除氣腹，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)，并迅速查看膈肌是否有缺損第34章腔鏡手術(shù)的麻醉呼吸并發(fā)癥——3支氣管內(nèi)插管

橫隔頭側(cè)移位導(dǎo)致氣管隆突的頭側(cè)移位氣栓經(jīng)破裂靜脈入循環(huán)系統(tǒng)。多發(fā)生在建立氣腹和分離膽囊期間TEE證實膽囊切除術(shù)約68%病人右心有CO2氣泡。氣腹及頭高位使靜脈回心血量減少導(dǎo)致的血容量相對不足是栓塞的一個危險因素。是氣腹時罕見而致死的并發(fā)癥第34章腔鏡手術(shù)的麻醉3、

神經(jīng)損傷頭低位時神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥腓總神經(jīng)最易受損，截石位時注意保護(hù)。長時間截石位會導(dǎo)致下肢間隔綜合癥臂叢神經(jīng)損傷避免過度伸展上肢；小心使用肩托

第34章腔鏡手術(shù)的麻醉第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉電視胸腔鏡手術(shù)能完成肺、心包、縱膈等手術(shù)手術(shù)要求：雙腔支氣管內(nèi)插管、單肺通氣、術(shù)側(cè)肺完全萎陷第34章腔鏡手術(shù)的麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備與評估詳細(xì)了解肺功能：常規(guī)肺功能檢查；總肺功能異常時進(jìn)一步查分肺功能健肺：FEV1

>800ml耐受全肺葉切除第34章腔鏡手術(shù)的麻醉二、麻醉選擇雙腔支氣管內(nèi)插管、單肺通氣準(zhǔn)確插入導(dǎo)管是手術(shù)的前提和成功的關(guān)鍵選擇作用時間短，蘇醒快的藥物1MAC以下的吸入麻醉藥對缺氧性肺血管收縮（HPV）影響小盡量避免擴(kuò)血管藥物以免抑制HPV第34章腔鏡手術(shù)的麻醉三、注意問題術(shù)前了解有無胸腔積液、氣胸手術(shù)開始前即開始OLV以萎陷術(shù)側(cè)肺OLV時吸入高濃度氧>70%術(shù)中有創(chuàng)測壓并血?dú)獗O(jiān)測術(shù)畢緩慢分次膨脹肺，防止肺水腫第34章腔鏡手術(shù)的麻醉五、并發(fā)癥低氧血癥復(fù)張性肺水腫心律失常第34章腔鏡手術(shù)的麻醉并發(fā)癥——低氧血癥原因術(shù)前肺功能不全；氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)；健側(cè)肺通氣不良預(yù)防OLV時健肺:純氧；VT不小于10ml/kg;適當(dāng)PEEP；術(shù)側(cè)肺：與大氣相通；吸氧；持續(xù)正壓通氣必要時：雙肺通氣第34章腔鏡手術(shù)的麻醉并發(fā)癥——復(fù)張性肺水腫原因萎陷肺毛細(xì)血管通透性增加；術(shù)中持續(xù)胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注損傷預(yù)防緩慢復(fù)張萎陷肺；胸腔吸引時與大氣相通第34章腔鏡手術(shù)的麻醉第三節(jié)經(jīng)尿道前列腺電切除的麻醉

（transurethralresectionofprostate,TURP）可選擇EA或CSEA

優(yōu)點(diǎn)：病人清醒，能及早發(fā)現(xiàn)水中毒和穿孔等并發(fā)癥術(shù)中注意主觀感受的監(jiān)測手術(shù)特點(diǎn)：需用通明、