營養(yǎng)與糖尿病

膳食、營養(yǎng)與糖尿病

糖尿病的概述01糖尿病診斷標準和分類02糖尿病的流行病學03糖尿病的飲食控制原則04Figure1.IncreasingDeathsDuetoDiabetesMellitus

ource:DiabetesResearchWorkingGroupReport.糖尿病的概述糖尿病是由于體內胰島素絕對或相對不足而引起的一種全身慢性代謝性疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為糖代謝紊亂，進而發(fā)生脂肪和蛋白質代謝紊亂，繼續(xù)發(fā)展下去可導致心臟、腎、腦、眼等重要器官的并發(fā)癥，嚴重危害人類健康，其死亡率僅次于心血管病和腫瘤居第三位。糖尿病(Diabetesmellitus，DM)，01中醫(yī)稱之為消渴癥02體內胰島素分泌量不足或者胰島素效應差，葡萄糖不能進入細胞內，結果導致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀。03水及電解質等多種代謝紊亂，眼、腎、腦、心臟等重要器官及神經、皮膚等組織的并發(fā)癥。脂肪、繼而出現(xiàn)癥狀，蛋白質、糖代謝紊亂，一旦患糖尿病，目前還不能根治，不僅降低病人的生活質量，還降低其勞動能力，甚至致殘、致死，給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟和精神負擔。二、糖尿病診斷標準和分類

成人正常空腹血糖值為019~6．0mmol／L02餐后2小時血糖值＜7．8mmol／L。03(一)診斷標準01糖尿病危險人群老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥、有妊娠糖尿病，應激性高血糖等或有糖尿病癥狀者(口渴、多尿、乏力、體重降低、皮膚騷癢、反復感染等)，020304空腹血糖＞7．0mmol／L或任何一次血糖值＞11．1mmol／L即可診斷為糖尿病。0506診斷原則01如結果可疑，應再作葡萄糖耐量試驗。成人空腹服75g葡萄糖后測血糖，餐后2小時血糖值＞11．1mmol／L可診斷糖尿病；028—11．1mmo/L為耐糖量降低。單獨空腹血糖6.1~7．0mmol／L，稱為空腹耐糖不良。無論空腹或餐后兩小時血糖水平在臨界值左右的病人，需隔一段時間(2—4周)復查，用口服葡萄糖試驗來證實，直到肯定診斷或排除糖尿病為止。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會1997年提出的糖尿病分型標準：AI型糖尿病即胰島素依賴型糖尿病:血漿胰島素水平低于正常低限，體內胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須依賴外源性胰島素治療。B發(fā)病年齡多見兒童和青少年，C多有糖尿病家族史，起病急，出現(xiàn)癥狀較重。D(二)分型Ⅱ型糖尿病:01非胰島素依賴型糖尿病，是最常見的糖尿病類型，占全世界糖尿病病人總數(shù)90％,在我國占95％。02發(fā)病年齡多見于中、老年人，起病隱匿，癥狀較輕或沒有癥狀03不一定依賴胰島素治療04其他型糖尿病如孕期糖尿病(GDM)、感染性糖尿病、藥物及化學制劑引起的糖尿病、胰腺疾病、內分泌疾病伴發(fā)的糖尿病等。對于在正常上限與糖尿病診斷標準之間的血糖者，稱為空腹耐糖不良及(餐后)耐糖不良，它們是從正常血糖發(fā)展成糖尿病的一個中間階段，不作為糖尿病的一個類型。020304050601中國預防醫(yī)學科學院1998年在＜中國糖尿病流行特點研究＞中報道：患病率糖尿病標化患病率為3．21％，有人估計到2010年，中國糖尿病患病率將達到10％。耐糖量降低的標化患病率為4．76％，50歲、60歲年齡組糖尿病標化患病率高達7％、11％。三、糖尿病的流行病學18歲以上居民糖尿病患病率為2．6％全國糖尿病現(xiàn)患者2000多萬城市明顯高于農村，一類農村明顯高于四類農村。與1996年相比，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6％上升到6.4％，中小城市20歲以上糖尿病患病率由3.4％上升到3.9％?？崭寡鞘軗p率1.9％空腹血糖受損近2000萬12345糖尿病是美國目前新發(fā)生的盲人、需要做透析或腎移植的腎病晚期病人、以及下肢非創(chuàng)傷性截肢的最常見的原因糖尿病患者有50％以上死于冠心病。糖尿病發(fā)病正呈增高趨勢:01在農村地區(qū)(尤指城郊)的患病率比城市的增長速度更快。02AEDFBC腦力勞動高于體力勞動，超重或肥胖者高于體重正常者，富裕地區(qū)高于貧窮地區(qū)，城市高于農村，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家。中、老年人高于年輕人，糖尿病的發(fā)病特點:0102030405生理病理因素飲食因素社會環(huán)境因素糖尿病的危險因素遺傳因素能量攝入多消耗少，01脂肪攝入過多，02膳食纖維,維生素、礦物質攝入過少。03大多數(shù)Ⅱ型糖尿病人伴有肥胖，超過理想體重50％者比正常體重發(fā)病率高達12倍。041．飲食因素01年齡增大、妊娠；02感染、高血脂、高血壓、肥胖等。2．生理病理因素感染感染在糖尿病的發(fā)病誘因中占非常重要的位置，特別是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要誘發(fā)因素。在動物研究中發(fā)現(xiàn)許多病毒可引起胰島炎而致病，包括腦炎病毒。心肌炎病毒、柯薩奇B4病毒等。病毒感染可引起胰島炎，導致胰島素分泌不足而產生糖尿病。另外，病毒感染后還可使?jié)摲奶悄虿〖又囟蔀轱@性糖尿病。妊娠妊娠期間，雌激素增多，雌激素一方面可以誘發(fā)自身免疫，導致胰島β細胞破壞，另一方面，雌激素又有對抗胰島素的作用，因此，多次妊娠可誘發(fā)糖尿病。肥胖大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者體型肥胖。肥胖是誘發(fā)糖尿病的另一因素。肥胖時脂肪細胞膜和肌肉細胞膜上胰島素受體數(shù)目減少，對胰島素的親和能力降低、體細胞對胰島素的敏感性下降，導致糖的利用障礙，使血糖升高而出現(xiàn)糖尿病。我國農民和礦工的糖尿病發(fā)病率明顯低于城市居民，推測可能與城市人口參與體力活動較少有關。體力活動減少，就容易導致肥胖，而降低組織細胞對胰島素的敏感性，血糖利用受阻，就可導致糖尿病。體力活動經濟發(fā)達，生活富裕；節(jié)奏加快，競爭激烈，應激增多；享受增多，體力活動減少等。3．社會環(huán)境因素環(huán)境因素在遺傳的基礎上，環(huán)境因素作為誘因在糖尿病發(fā)病中占有非常重要的位置。環(huán)境因素包括：空氣污染、噪音、社會的竟爭等，這些因素誘發(fā)基因突變，突變基因隨著上述因素的嚴重程度和持續(xù)時間的增長而越來越多，突變基因達到一定程度（即醫(yī)學上稱之為“閾值”）即發(fā)生糖尿病。糖尿病是遺傳病----節(jié)約基因在原來貧困國家，由于食物供應不足，人體基因產生一種適應性改變，一旦得到食物，便將食物轉變成脂肪儲存起來，以供饑餓時維持生命。經過幾代遺傳，“節(jié)約基因”就產生了。有這種基因的人群，在以上危險因素的作用下，容易誘發(fā)糖尿病。太平洋西部赤道附近島國瑙魯、123非洲島國毛里求斯的居民由窮變富后，糖尿病患病率達20％以上。44．遺傳因素STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1第一類孟德爾遺傳。目前已知四種單基因變異可引起Ⅱ型糖尿?。阂葝u素基因突變。由于密碼區(qū)的點突變，導致胰島素肽鏈上氨基酸密碼的改變，產生氨基酸排列順序異常的胰島素分子。胰島素受體基因突變。目前已發(fā)現(xiàn)40余種點突變，臨床上可分為A型胰島素抵抗、妖精容貌綜合征等。葡萄糖激酶基因突變?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20余種點突變，與Ⅱ型糖尿病的亞型，即成年發(fā)病型青少年糖尿病有關。腺苷脫氨酶基因突變。其基因多態(tài)性亦與成年發(fā)病型青少年糖尿病有關。第二類非孟德爾遺傳。目前認為，大多數(shù)Ⅱ型糖尿病屬非孟德爾遺傳，為多基因—多因子遺傳疾病第三類線粒體基因突變。0102這是目前國際上唯一能進行發(fā)病前正確預測的一類糖尿病。03可以用分子遺傳學方法在基因水平診斷Ⅱ型糖尿病亞型。糖尿病候選基因根據(jù)節(jié)儉基因假說，節(jié)儉基因是使人體在進食期積極儲備能量以備饑餓期消耗的基因。節(jié)儉基因建立的是總體對能量平衡的控制，它不會是單基因的一個基因編碼，可能涉及大量的基因系統(tǒng)。所有人類的祖先應當都具有節(jié)儉基因。但各個種族進化的不同，節(jié)儉基因的進化也就不同。不同的節(jié)儉基因組合，加上環(huán)境因素，在一定條件下表現(xiàn)出糖尿病。（1）

胰島素（INS）基因。（2）

激素原轉換酶（PC）基因。（3）

胰島素受體（INSR）基因。（4）

胰島素受體作用底物-1（IRS-1）基因。（5）

葡萄糖激酶（GCK）基因。（6）

己糖激酶2（HK2）基因。（7）

磷酸烯醇型丙酮酸羧激酶（PCK）基因。（8）

糖原合成酶（GSY）基因。（9）

葡萄糖轉運蛋白（GLUT）基因。（10）

線粒體tRNA（mtRNA）基因。（11）

載脂蛋白（APO）基因群。（12）

低密度脂蛋白受體（LDLR）基因。（13）

腺苷脫氨酶（ADA）基因。01葡萄糖激酶基因。03瘦素受體基因。05小腸脂酸結合蛋白基因（FABP2）02胰島素受體基因04β-3腎上腺素能受體基因。06過氧化物酶體增殖體激活受體γ(PPARγ)基因我國糖尿病候選基因目前認為，Ⅱ型糖尿病和高血壓病、動脈粥樣硬化有共同的遺傳基礎和環(huán)境危險因素，即有人提出的共同土壤學說。FromJ.PlutzkyAtheoreticalframeworkforgene-dietinteractionsonobesityandtype2diabetesType2Diabetes:Naturevs.Nurture四、糖尿病的飲食控制原則盡管糖尿病目前不能根治，但現(xiàn)已有充分的證據(jù)證明，通過綜合治療以成功控制血糖的方法在減少糖尿病的微血管和神經系統(tǒng)的合并癥方面發(fā)揮主要作用。糖尿病“五套馬車”綜合治療原則飲食治療運動治療糖尿病的教育與心理治療藥物治療和病情監(jiān)測其中飲食治療則是“駕轅之馬”，意指飲食治療對糖尿病控制最為重要。01糖尿病綜合調控原則02Thevastmajorityofdiabetes(90%)ispreventablethroughmoderatedietandlifestylemodification.FIVELOW-RISKFACTORS1.Dietscoreinupper2quintiles2.BMI<253.Moderatetovigorousexercise30min/day4.Nonsmoking5.Alcohol5g/dayRiskofDiabetesinLowRiskGroupsIntheNurses’HealthStudy,1980-1996體質指數(shù)(bodymassindex,BMI)是國際上對體格評價的通用指標，是目前評價營養(yǎng)狀況的最普遍和最重要的方法，也是肥胖的判定方法之一。公式：體質指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)的平方東方成年人的標準：18.5-22.99為正常，17.0-18.4為輕度消瘦，16.0-16.9中度消瘦，<16.0重度消瘦，23.0-24.99超重，>25為肥胖，>30為Ⅱ度肥胖。BodyMassIndexRR(95%CI)BodymassindexPopulationattributablerisk=60%口服降糖藥長期堅持飲食治療胰島素調動糖尿病人自身及其家屬的積極性飲食治療43整治療方案眼底檢查監(jiān)則21血、尿、心電圖病情信息，及時調213護理營養(yǎng)糖尿病治療合作團隊,醫(yī)生共同攻克糖尿病4病人(二)飲食調控原則

1．飲食調控目標接近或達到血糖正常水平力求使食物攝入、能量消耗(即體力活動)與藥物治療等三方面治療措施在體內發(fā)揮最佳協(xié)同作用，使血糖水平達到良好控制水平。保護胰島β—細胞，增加胰島素的敏感性，使體內血糖、胰島素水平處于一個良性循環(huán)狀態(tài)；維持或達到理想體重；接近或達到血脂正常水平；預防和治療急、慢性并發(fā)癥：如血糖過低、血壓過高、高脂血癥、心血管疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng)疾病等；全面提高體內營養(yǎng)水平，增強機體抵抗力，保持身心健康，從事正?；顒?，提高生活質量。2.歷史上飲食調控原則的改變隨著人們認識的深入，飲食調控在糖尿病的治療中起著越來越重要的作用。營養(yǎng)治療1饑餓療法2低能量低碳水化合物高脂膳食3合理控制能量，適當提高碳水化合物和膳食纖維，減少脂肪膳食。401近百年來飲食調控原則不斷發(fā)生改變,其變化趨勢:02脂肪攝入比例減少，03碳水化物攝入比例增加，04蛋白質比例變動不大。1994年美國糖尿病協(xié)會在營養(yǎng)建議中提出，熱量來源比例要強調個體化，意指飲食調控原則或飲食處方應因人而異，要根據(jù)每個病人的營養(yǎng)評價結果確定。3．飲食調控原則飲食調控是各種類型糖尿病最基本的治療方法(1)合理控制總熱能：合理控制總熱能攝入量是糖尿病飲食調控的總原則，以下各項原則都必須以此為前提。碳水化合物食物的選擇：A在總熱量適當?shù)那疤嵯拢捎幂^高比例的碳水化合物飲食有利無弊，通常以占總熱量的50%－60%為宜。B其中應以谷類主食為基礎，可占碳水化合物總量的2/3，其次補充水果、薯類和蔬菜等，鼓勵吃粗糧，對于改善餐后高血糖有特殊的益處。糖類食物也要適量食用。C(2)選用高分子碳水化物01一般成人輕勞動強度每天碳水化物攝入量為150—300g(相當于主食200—400g)，如果低于100g，可能發(fā)生酮癥酸中毒。02最好選用吸收較慢的多糖，如：玉米、燕麥、紅薯等；03也可選用米、面等谷類；04注意在食用含淀粉較多的根莖類、鮮豆等蔬菜(如馬鈴薯、藕等)時要替代部分主食；限制小分子糖(如蔗糖、葡萄糖等)的攝入。食用含50克碳水化合物的食物，與相當量的參照食物（葡萄糖或面包）在一定時間體內血糖水平應答之比的百分數(shù)。1981年Jenkins提出，經10年的爭論，1997年FAO/WHO專家咨詢組認為GI是指導消費者尤其是糖尿病人選擇食物的有用工具。血糖生成指數(shù)（GI)：定義測定方法在慢性病防治中的意義血糖生成指數(shù)定義血糖生成指數(shù)食物的血糖生成指數(shù)是表示當食用含50g有價值的碳水化合物的食物后，在一定時間內體內血糖水平應答和食用相當量的葡萄糖或面包相比的比值。GI=(服含50g碳水化合物試驗食物后120min內血糖曲線下的面積/服50g葡萄糖后120min內血糖曲線下的面積）X100食物的血糖生成指數(shù)GI<55%，低GI食物01GI55%—70%中GI食物02GI>70%，高GI食物03高GI的食物，進入胃腸后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液；低GI的食物，在胃腸中停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人體內的消化、吸收和能量轉化利用過程的生理參數(shù)。041影響食物的血糖生成指數(shù)有多種因素如：3加工制作過程2纖維素含量；4食物中的蛋白質；5淀粉的類型；6油脂含量等都有影響。血糖生成指數(shù)的影響因素部分食物血糖生成指數(shù)食物名稱GI食物名稱GI

面條(小麥粉)65.0小麥(整粒，煮)41.0面條(硬質小麥粉,細)55.0饅頭(富強粉)88.1烙餅79.6

大米飯83.2玉米面粥50.9稻麩19.0糯米飯

87.0黑米粥42.3大麥(整粒，煮)25.0大麥粉66.0玉米片78.5食物名稱GI食物名稱GI小米(煮)71.8米餅82.0蕎麥面59.3馬鈴薯(煮)66.4馬鈴薯(用微波爐烤)82.0甘薯[山芋]54.0甘薯(紅,煮)76.7藕粉32.6苕粉34.5黃豆(浸泡,煮)18.0豆腐(燉)31.9豆腐(凍)22.3豆腐干23.7綠豆27.2蠶豆(五香)16

根據(jù)食物的GI，在控制總能量的前提下，可適當提高碳水化合物的攝入量而維持低的血糖水平美國糖尿病學會規(guī)定碳水化物占總能量的40%~45%，占60%效果更好；日本醫(yī)院規(guī)定碳水化物占總能量的64%可以改善糖耐量、降低膽固醇及甘油三脂水平，提高周圍組織對胰島素的敏感性，使患者有更多的食物選擇機會。1993年英國倫敦Hammersmith醫(yī)院的一項研究證實，用GI值對糖尿病人進行膳食指導優(yōu)于食物交換份法指導。GI與糖尿病(3)增加可溶性膳食纖維的攝入：可選用高纖維膳食，建議每日膳食纖維供給量約為408g可溶性膳食纖維(如一些半纖維，果膠等)具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主張多用。不少研究表明，主要含甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。(4)控制脂肪和膽固醇的攝入：心腦血管疾病及高脂血癥是糖尿病常見的并發(fā)癥，因此糖尿病飲食應注意控制脂肪和服固醇的攝入。每天脂肪供能占總熱能的比例應不高于30％。宜食用含不飽和脂肪酸高的植物性脂肪，盡量少食用含飽和脂肪酸高的動物性脂肪。A膳食中的脂肪應占總熱量的25%－30%，B其中飽和脂肪酸占熱量10%左右，C不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值應在1.5以上。通常膳食中每日脂肪攝入量以不超過60克為宜，膽固醇攝入量最好控制在300毫克以下。D脂肪食物的選擇Type2diabetesriskAdoptionof“Western”dietandlife-styleProcessingoffooditems

Cr,Mg

intake

Wholegrain.

fiber.

vegetables.

saturatedandtransfat.

polyunsaturatedfat

refinedgrains.PhysicalactivityLowintracellularMg.LowintracellularCr.Potentialmechanisms:Ascriticalcofactor,activityoftyrosinekinaseoftheinsulinsignaltransductionpathwayIncreasesoxidativestress.Decreasesinsulinbinding?Insulinsensitivity Majorfoodsources“Good”fats

Mono Oliveoil,Poly(n-6) Mostvegetableoils,nutsPlantomega-3(ALA)Soybeanandcanolaoils,walnutsFishomega-3(EPA+DHA)Marinefish,seafood

（eicosapentaenoicacid二十碳五烯酸docosahexanoicacid二十二碳五烯酸

）

“Bad”fatsSaturatedfat Meats,dairy,butterTransfat Margarines,commercialbakeryproducts anddeepfriedfoods

100

80

60

40

20

0-20-401%E 2%E3%E4%E5%ETransSatMonoPoly%ChangeinCHD反式脂肪酸是在自然條件下存在于一些動物制成食品中的脂肪酸，但當植物油通過濃縮制造其他產品如人造黃油時，也會形成反式脂肪酸。反式脂肪酸像飽和脂肪酸一樣，會增加血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，同時還會減少可預防心臟病的高密度脂蛋白膽固醇含量。(5)選用優(yōu)質蛋白質：多選用大豆、兔、魚、禽、瘦肉等食物，優(yōu)質蛋白質至少占1／3。01植物蛋白與動物蛋白之比以2:1為宜02植物蛋白主要來源于谷類，每天可提供25－50克；含量最高的是豆類，黃豆含蛋白高36.3%；膳食中蛋白質以占總熱能12%－20%為宜。一般地，成人每日蛋白質為0.8－1.2克/公斤體重。蛋白質食物的選擇補充B族維生素(包括維生素B1、尼克酸、維生素B12等)可改善神經癥狀，而充足的維生素C可改善微血管循環(huán)。富含維生素C的食物可在兩餐之間食用，攝入甜水果或水果用量較大時要注意替代部分主食，血糖控制不好者要慎用。(6)提供豐富的維生素和無機鹽：01糖尿病維生素失衡狀況：02嚴格的飲食控制存在維生素攝入不足03錯誤的飲食控制方式加重維生素的缺乏04胃腸道紊亂05高血糖造成的溶質性利尿，可造成水溶性維生素的缺乏010203040506抗氧化維生素的補充：微量元素的的補充：鋅參與胰島素的合成與降解，缺鋅是造成高胰島素血癥，產生胰島素抵抗的原因。三價鉻是葡萄糖耐量因子（海帶、蓮子）硒釩促進葡萄糖的氧化和運輸（芝麻、蓮子）補充鉀、鈉、鎂等無機鹽是為了維持體內電解質平衡，防止或糾正電解質紊亂。(7)食物多樣糖尿病人常用食品谷薯(包括含淀粉多的豆類)、蔬菜、水果、大豆、奶,瘦肉(含魚蝦)、蛋、油脂(包括硬果)等八類。糖尿病人每天都應吃到這八類食品，每類食品選用l-3種。每一餐中都要有提供能量、優(yōu)質蛋白質和保護性營養(yǎng)素的食物。

(9)防止低血糖發(fā)生：如果降糖藥物過量，飲食過少或活動突然增多，糖尿病患者容易出現(xiàn)低血糖。飲酒后也容易出現(xiàn)低血糖:飲酒后乙醇在體內代謝使細胞內氧化型輔酶I消耗增加，減少了來自糖原異生途徑的糖量，還會抑制升糖激素的釋放；加之飲酒時往往減少正常飲食的攝入，酒精吸收快，不能較長時間維持血糖水平；飲酒還可使糖負荷后胰島素的分泌增加，對用胰島素、降糖藥治療的糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖。尤其對使用速效、短效、藥效峰值高的降糖藥物和胰島素的病人，要特別注意防止低血糖的發(fā)生。因此，糖尿病患者應該戒酒。1飲酒與糖尿病2適量飲酒對糖尿病患者血糖水平的影響3對I型糖尿病餐后血糖及胰島素的水平無明顯的改變，對Ⅱ型糖尿病餐后血糖及胰島素的分泌輕微增加，對第二天早晨的血糖有所降低。但空腹飲酒，易導致低血糖。21飲酒與糖尿病的發(fā)病率之間呈U型關系飲酒的種類及頻率與糖尿病的發(fā)病率之間的關系：飲用啤酒、白葡萄酒可減少糖尿病的發(fā)生，而紅葡萄酒則無明顯的統(tǒng)計學相關性。飲酒與糖尿病的發(fā)病率之間的關系急重癥糖尿病患者的飲食攝入應在醫(yī)師或營養(yǎng)師的嚴密監(jiān)視下進行。糖尿病患者可用的甜味劑甜味劑是指有甜味的口感，但不是糖類，故不會影響血糖的物質。食用甜味劑不會引起血糖波動，而且不增加食用者熱量的攝入，所以可使他們免受血脂升高或體重增加的威脅，因此不只適用于糖尿病病人，而且適合于肥胖者和所有中年以上的人。糖尿病病人可用的甜味劑包括以下幾類：木糖醇：本品味甜而吸收率低，而且它在體內的代謝過程不需要胰島素的參與，所以吃木糖醇后血糖上升速度遠低于食用葡萄糖后引起的血糖升高。但木糖醇在腸道內吸收率不到20％，吃多了可能引起腹瀉；甜葉菊類：是從一種甜葉菊中提取出來的甜味劑