顯微外科基本理論與操作

顯微外科基本理論與操作

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層

2.平滑肌（動(dòng)脈為主）

3.外膜（營養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)膜層：

內(nèi)皮細(xì)胞層：

組成：單層內(nèi)皮細(xì)胞

特點(diǎn)：

1.此層最薄

2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行

3.細(xì)胞間隙小，受刺激后─間隙增大─膠原暴露

4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛─有利于氧氣吸收

213內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥內(nèi)皮細(xì)胞受損—帶正電荷的膠原暴露—與血小板的負(fù)電荷相吸附—血栓微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集

微血管的機(jī)能解剖

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第Ⅳ因子（體內(nèi)主要抗凝因子）

1微血管的機(jī)能解剖2內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：3內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5—羥色胺、兒茶酚胺等

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子血管壁的解剖結(jié)構(gòu)1內(nèi)皮下層2緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具3有強(qiáng)大正電荷—強(qiáng)的血栓形成作用4

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)彈力層：

位置：在內(nèi)層與中層之間

組成：薄層彈力纖維形成的膜

特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔

作用：維持血管彈性

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

中膜層：

組成：由20—40層平滑肌纖維組成

特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)

作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

外膜層：

組成：結(jié)締組織，含有營養(yǎng)血管與豐富的神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主

主要功能：維持血管彈性。

01重要原則內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能避免過多的剝離血管外膜0203景深小，易出現(xiàn)模糊1動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置2除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練3顯微鏡下操作的特點(diǎn)肘、腕與手的位置手的訓(xùn)練：器械握持與操作操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練鏡下操作訓(xùn)練光亮度好，視野大景深好，清晰度強(qiáng)操作距離適中，易于調(diào)節(jié)放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm顯微鏡的一般特點(diǎn)血管夾01血管靠攏器02顯微鑷子03顯微剪刀04顯微持針器05血管擴(kuò)張器06平針頭07顯微外科器械要求01體積小、纖細(xì)、輕巧02結(jié)構(gòu)簡單03使用方便04易于清洗05去磁06顯微外科器械01020304血管口徑不同，縫線不同3mm以上用7-0縫線1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線縫針與縫線解剖要清楚：血管游離長度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合顯微外科縫合技術(shù)一般原則適當(dāng)?shù)难軓埩?2%適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距40%操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧38%一般原則適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚?8%顯微外科縫合技術(shù)2019進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)012020保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻022021保持血管分離、縫合過程中的濕潤032022防止血管的扭曲、受壓04顯微外科縫合技術(shù)一般原則端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合血管吻合訓(xùn)練常見的血管吻合方式分離血管22%斷端沖洗50%放置血管夾38%以端端法為例縫合血管60%斷端與外膜的處理40%血管吻合過程血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法縫合針數(shù)：4、6、8、10、124736

5812操作特點(diǎn)：避免縫合對(duì)側(cè)血管旋轉(zhuǎn)少距離難掌握12三定點(diǎn)法等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似3528適用于大血管漏血少不適合于小血管血管縫合后有不同程度的狹窄連續(xù)纏繞縫合法小血管剪成斜面魚口狀口徑不同的血管吻合方法顯微外科手術(shù)血管危象的處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義血管危象的原因

血循環(huán)量不足

血腫壓迫

位置異常

機(jī)械刺激

疼痛、寒冷刺激

藥物刺激

——血管痙攣——血栓形成有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)85～95％，有14.7～25％發(fā)生血管危象，80％為血管栓塞4如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一5游離組織移植的成功率1我院顯微外科平均為93％2血管危象原因：大部分為血栓3

血栓形成的條件

1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變

2.血液動(dòng)力學(xué)的改變

3.血液成分的改變

血液凝固性的改變血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸——釋放反應(yīng)——ADP、5-HE與組胺——促進(jìn)血小板凝集0102血流動(dòng)力學(xué)的改變

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l01F與血管半徑4次方成正比02F與吻合口壓力差成正比03F與血管長度成反比04血流動(dòng)力學(xué)的改變

對(duì)策使用口徑大的血管避免使用高壓返流的受區(qū)血管減少的長度避免血管的扭曲、壓迫血管危象的預(yù)防血管痙攣的預(yù)防良好的麻醉補(bǔ)足血容量恒定的室溫（25℃）減少對(duì)血管的刺激避免縮血管藥物應(yīng)用徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物保持血管操作時(shí)的濕潤抗凝藥物的應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝藥物作用機(jī)理

低分子右旋糖酐：分子量:為20000-40000

作用:

抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子

增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合

一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用提高血漿膠體滲透壓，增加血容量01減低血液粘稠度，增加血流速度02降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)03抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐02用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長01抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理肝素：強(qiáng)力的抗凝劑

為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)

為AT-Ⅲ提供活化復(fù)合物

為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件

阻斷血管痙攣的物質(zhì)成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用劑量：1mg／kg，成人每日在200mg以內(nèi)，肌肉注射一次50mg，每4～6小時(shí)一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在15～30滴之間顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素作用：抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環(huán)同時(shí)有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用機(jī)制：01用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服02阿斯匹林顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用機(jī)理：減少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的釋放潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服潘生丁抑制二磷酸腺苷擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴血管危象的治療術(shù)后血管危象常見原因

最早表現(xiàn)為血管痙攣

室溫過低

血容量不足

手術(shù)創(chuàng)傷

麻醉不滿意

5血管吻合口質(zhì)量欠佳

6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)常用解除血管痙攣的方法減少對(duì)血管的刺激提高室溫檢查有無尿潴留局部用溫鹽水紗布包裹輸血補(bǔ)充血容量血管表面點(diǎn)滴2％利多卡因或6.25％硫酸鎂節(jié)段性液壓擴(kuò)張常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:01檢查血管吻合口有無狹窄02縫合的張力是否過大03血管有沒有受壓04血管早期栓塞的處理征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合血管危象的分類01血管危象可分為靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足02時(shí)間：術(shù)后1-3天處理：1.提高室溫止痛肌注罌素堿60mg20—30分鐘緩解，若無效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張動(dòng)脈供血不足（痙攣）血管吻合質(zhì)量差01血管張力大02血腫壓迫03局部感染04持續(xù)性痙攣05供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底探查拆除縫線，檢查吻合口02良好麻醉01仔細(xì)吻合血管，或血管移植05栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創(chuàng)血管03取出栓子，沖洗血管腔04動(dòng)脈供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主吻合口以遠(yuǎn)：紅栓——混合栓吻合口附近：白栓——混合栓白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查2341供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長01取栓子：兩把鑷子交替取栓子02肝素生理鹽水反復(fù)沖洗03高質(zhì)量吻合血管（血管移植）04供血不足（血栓）1血管栓塞發(fā)生的時(shí)間2時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后3～10小時(shí)3預(yù)后:若時(shí)間超過48小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向超過48小時(shí)缺血時(shí)間延長組織腫脹嚴(yán)重移植組織的成活率0102血管栓塞發(fā)生的預(yù)后—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴01—已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附02—?jiǎng)e嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基03血管栓塞后的處理提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率血管栓塞后的處理01已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附0201血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基02血管栓塞后的處理選擇性動(dòng)脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)No.3術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無感染—探查術(shù)后3天以上發(fā)生血栓—指端側(cè)方切開放血，并全身肝素化—保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg+9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查無效No.2No.1斷指再植靜脈血栓顯微外科術(shù)后處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科0102030405060708全身情況的觀察血容量不足急性腎功能衰竭脂肪栓塞感染水與電解質(zhì)平衡失調(diào)血漿蛋白過低其它臟器的損害。全身情況的處理0102血容量不足：密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血急性腎功能衰竭：原因：長時(shí)間的低血壓肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染0102全身情況的處理急性腎功能衰竭防止的方法：01清創(chuàng)要徹底02及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài)03預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán)04利尿劑、甘露醇05堿化尿液06全身情況的處理全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體征

1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)

2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，譫妄、昏迷

4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭

5.血液、尿液有游離脂肪滴

6.血漿酯酶增高(超過1毫克)

7.胸部攝片見下雪狀陰影

8.腦電圖異常低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞激素大劑量抗菌素持續(xù)吸氧應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解脂肪栓塞治療全身情況的處理AB保證病人全身情況的穩(wěn)定原則全身情況的處理局部情況的處理

溫度01室溫：維持在20～25℃02燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W03維持在10～14天左右04

體位問題常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動(dòng)脈供血?jiǎng)用}供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流局部情況的處理STEP4STEP3STEP2STEP1皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤，彈性好，說明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅→紅紫→紫紅→紫黑局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)的觀察干擾因素光線的明亮程度皮膚色素、色澤消毒劑影響局部情況的處理移植組織輕微腫脹“—”01組織腫脹，皮紋尚在“+”02腫脹明顯，皮紋消失“++”03極度腫脹，出現(xiàn)水泡“+++”04局部情況的處理腫脹程度010203干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠腫脹程度01動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)——組織干癟02靜脈回流受阻或栓塞時(shí)——腫脹明顯03動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)——腫脹程度變化不大腫脹程度變化規(guī)律正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅1如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長2動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失3靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢4動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞—毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降5毛細(xì)血管返流情況干擾因素01皮膚色素，色素深者不易觀察02組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠03毛細(xì)血管返流情況

皮溫：每l～2小時(shí)測試一次若患肢皮溫較健側(cè)低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察1～2小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1℃左右局部情況的觀察測量先后次序與時(shí)間恒定貳測量部位恒定壹測量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）叁皮溫注意事項(xiàng)室溫烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血DCAB皮溫干擾因素平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2℃——?jiǎng)屿o脈吻合口通暢01驟降曲線：溫差突然相差3℃以上——?jiǎng)用}栓塞，立即探查02分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時(shí)后溫差3℃以上，靜脈栓塞03變化規(guī)律皮溫血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜030201手術(shù)皮溫皮色腫脹返流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多不易觀察血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。01常見T相差3℃，而皮色、腫脹、返流正?！獞?yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象——立即探察02相關(guān)性：血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性局部血循環(huán)障礙

顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：01靜脈回流受阻01動(dòng)脈供血受阻01皮膚發(fā)紫皮溫下降嚴(yán)重腫脹水泡指腹的張力增加靜脈受阻表現(xiàn)為：引起靜脈回流不暢的原因靜脈受壓吻合口欠佳血管痙攣和血栓形成等血腫壓迫靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓傷口內(nèi)置皮片引流提高血管吻合質(zhì)量斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血藥物應(yīng)用手術(shù)探查，重新吻合或血管移植靜脈受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發(fā)灰或發(fā)白皮溫下降毛細(xì)血管充盈消失飽滿度下降動(dòng)脈血供受阻吻合口質(zhì)量欠佳22%血管痙攣及血栓形成等40%血管受壓38%原因動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血剪除部分張力較大的縫線