手足口病診療指南培訓(xùn)

手足口病診療指南

（2010年版）

修訂說明

李興旺北京地壇醫(yī)院感染性疾病診治中心2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126。2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353。截止到4月11日，2010年全國累計報告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重癥2119例，死亡94例。2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》。對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。手足口病仍為近年需要重點對待的傳染病。隨著對該病認(rèn)識的不斷深入和經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)08版方案存在需要完善和補充的問題。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

重癥病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識。對其發(fā)生機制不清，影響了救治。EV71較強的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害死亡或后遺癥康復(fù)病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

增添：

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概況診斷標(biāo)準(zhǔn)極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。單純皰疹性咽峽炎亦可按此對待。普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。鑒別診斷重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。肺炎肺水腫重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！重癥病例診治的關(guān)鍵點AB高水平的救治手段及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）0102030405060708生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈胸片/MRI白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)有條件CVP、ABP監(jiān)測重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持降低顱內(nèi)壓呼吸支持循環(huán)支持12345酌情應(yīng)用丙球酌情應(yīng)用激素重癥病例的治療增改適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。普通病例肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。03中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。04中醫(yī)藥治療01重型病例毒熱動風(fēng)證02危重型病例心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。中成藥：參麥注射液、參附注射液等。中醫(yī)藥治療手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。針灸按摩口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次。外治法治療小結(jié)初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)