2型慢性鼻竇炎臨床診療意見書

2CRS,T2-CRS)和非2型慢性鼻竇炎(non-type2CRS,nT2-CRS)。這兩內相關專業(yè)的部分專家，在《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[1] (一)定義質的升高[2],以及2型輔助性T細胞(Th2細胞)、嗜酸粒細胞(Eos)、肥(二)診斷標準病專家共識[4],并結合國內CRS研究進展[5],提出了T2-CRS的診斷標準符合CRS的診斷[1],并伴有以下2型炎癥的證據之一：(1)組織Eos≥10/高倍視野(HPF);(2)外周血Eos≥0.3×109/L;(3)血清總IgE≥100IU/ml;(4)有其他2型炎癥的生物標志物，如夏科-雷登結晶(Charcot-Leyd等[11],但這些指標的參考值范圍仍有待進一步明確。(三)臨床類型disease,CCAD)、變應性真菌性鼻竇炎(allergicfungal過敏、嗅覺障礙，并且術后復發(fā)率更高[12,14]。原因[15]。隔后上部)發(fā)生炎性息肉樣水腫[17]。早期病變只累及中央區(qū)，CT影像表現為以篩竇、嗅區(qū)為中心的密度增高(黑暈征),其他鼻竇較少受累，Lund-Mac尿病等[2]。制。其臨床特征是重度eCRSwNP、支氣管我國CRS的患病率約為8.0%[20],但目前尚無關于T2-CRS的流行病學為T2-CRS,而我國北京、成都和武漢占比分別約為60%、20%和50%[21-22]。 (2)我國T2-CRS發(fā)病率呈逐年增多的趨勢。李華斌和許庚[23]總結我國鼻息肉組織中的特點為：(1)顯著的輔助性T細胞1和17(Th1/Th17)反應；(2)上升至53.01%,而neCRSwNP比例從74.07%下降至46.99%,體現了Eos炎癥比os比例明顯低于后者[25-26]。另有研究提示，我國北方地區(qū)1993—2019年鼻息肉中Eos比例從8%快速上升至36%,同時哮喘的伴發(fā)率也明顯高于20年前均為15%,15年后前者達到44%,后者下降為10%[28]。北京地區(qū)鼻息肉組織中Eos的平均比例從2003—2005年的19.8%,10年后上升為38.6%;中性粒細胞的平均比例則由3.2%下降為0.5%;而eCRSwNP患者的比例由59%上升為74% 而組織局部高Eos浸潤的CRSwNP與合并哮喘密切相關[1-2]。或3型(type3,T3)免疫反應，T2免疫反應由ILC2、細胞毒性T細胞2(Tc2)病嚴重程度呈正相關[33]。多項研究證實T2-CRS黏膜屏障功能失調[2],組織緊密連接而致組織通透性增加[2,33]。此外，上皮細胞還通過與免疫細淋巴細胞生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP),促進T2免疫反應發(fā)生[1-2,33]。研究提示T2-CRS中上皮干細胞有炎性記憶作用，可促進疾病呈持續(xù)狀態(tài)[34]。(一)癥狀特征合氣道疾病”伴發(fā)[1]。(二)鼻內鏡特征S則常在中鼻道可見黃綠色類息肉樣增生和黏稠分泌物(黏蛋白),或棕色濕泥(三)影像學特征包括鼻中隔中上部、嗅裂、中/上鼻甲內側面和篩竇[36-37];上鼻甲內側密度增高陰影的評分可預測氣道高反應性[37];雙側E/M值>1可作為診斷eCRS制2型炎癥的發(fā)生，對T2-CRS的治療效果較好，并優(yōu)于對nT28]。亞洲人群的T2-CRS異質性較大，表現為以2型炎癥為主的混合型。合并(五)組織病理學特征 增加[24,27-29]。臨床常根據病變組織中Eos的浸潤程度來界定T2-CRS廣泛應用[42]。計算組織中Eos數量通常有兩種方法：(1)每HPF下的個數；(2)Eos占步解決[43]。劉爭團隊隨機選取10個HPF,利用統(tǒng)計學原理以日本指南(2015)則認為如果定性為“嗜酸粒細胞型”,推薦界定標準為超過79%[40-41],靈敏度和特異度可達87.4%~97.1%以上，為此建議把Eos>55/HP(一)糖皮質激素肉組織Eos的數量和活化程度[46]。Meta分析結果顯示[47-48],無論是①后仰滴鼻：使用丙酸氟替卡松0.5mg或者布地奈德混懸液1mg,每天1次皮化效果更好[50]。式給藥更有效[52]。具有較好的應用前景[53]。OS-2018推薦的方式分為短療程和序貫療法兩種[1]。近期一項Meta分析顯示[55],為了平衡0CS藥物療效與不良反應，CRSwNP患者口服潑尼松龍的治化0CS治療(2年內短療程0CS治療>3次),?？捎行Э刂撇∏閇56]。CLC濃鼻息肉評分下降1分以上)[57]。而息肉組織中IL-25水平也有助于預測0CS療效，當組織IL-25>22.50pg/ml時，提示患者對0CS療效敏感[38]。術前用法：甲潑尼龍24mg/d,或潑尼松0.5~1.0mg·kg1·d1(鑒于0CS使術后用法：(1)首次劑量0.5mg/kg,中途減半量；(2)持續(xù)時間7~14d,≤3次/年；(3)合并哮喘時，聯合白三烯受體拮抗劑10mg/d,療程1~3個月； 整；(6)2周之內0CS可以直接停用。素受體(glucocorticoidreceptor,GR)異常(如GRβ表達過高或GRα表達下調)、核因子kB(nuclearfactorkappa-B,NF-kB)等轉錄因子異常、中續(xù)服用6~10d、每年4個療程時，發(fā)生骨質疏松的概率高達61%[60],每年重(二)生物制劑治療 ab)和抗IL-5抗體(如美泊利單抗Mepolizumab)等，作用機制是靶向相應的和避免手術等[63-65]。5項條件中的3項[3]:(1)存在2型炎癥的證據，如組織Eos≥10/HPF,或皮質激素>3個月；(3)鼻腔鼻竇結局測試(sino-nasaloutcometest,SNOT)-22評分≥40分；(4)嗅覺嚴重下降；(5)合并哮喘。(三)其他藥物[1-2]。周，持續(xù)治療可達3個月[2]。推薦同時使用1個月以上的小劑量、長期大環(huán)內酯類藥物[67-68]。但使用抗菌藥物治療T2-CRS的有效率仍證據不足[69]。性均有促進作用，推薦作為輔助治療藥物[70-71]。(一)術前檢查與用藥 是否為T2-CRS和氣道高反應[36-37]。(4)肺功能和支氣管激發(fā)試驗：可拉霉素口服，0.25g每天2次，7~14d[67-68]。不建議對T(二)麻醉(插管方式、控制性低血壓)中出血[73-74]?？刂菩缘脱獕旱哪繕藶榛A血壓的2/3,心率不超過60次/(三)手術方式的選擇T2-CRS,不推薦對T2-CRS進行獨立的FESS,建議采用更大范圍的鼻竇開放術黏膜。這種手術方式的療效比FESS更佳[76],術后不影響鼻腔氣流的改變[7的鼻部癥狀，以及哮喘控制程度[80-81];而在FESS的同時切除中鼻甲則更[83],但除非額竇病變十分嚴重，通常不推薦DrafIⅢ型額竇手術作為常規(guī)手3.重啟手術(rebootsurgery):重啟手術是近年新提出的針對嚴重的T2-CRS的術式。其理論依據是，在嚴重的T2-CRS中，所有鼻竇黏膜均存在免疫去除黏膜后的鼻竇生長出健康的黏膜組織。理論上重啟手術分為兩種[84-85]:完全重啟手術：在部分重啟手術的基礎上，同時行DrafIⅢI型額竇手術。初步研究報道，重啟手術能夠顯著下降術后1年鼻竇黏膜的炎性因子水平，術后2年的復發(fā)率分別為17%和8%,而保留黏膜的經典術式則為45%[84-85]。新近國內學者對比了鼻竇輪廓化手術和部分重啟手術對2型CRSwNP患者的療效差異，結果發(fā)現兩種術式在術后6個月內均表現出良好的術腔恢復；從術后12個月開始，啟手術[86]。此外，關于重啟手術的臨床實踐仍有較大爭議，實際操作中難以且在失去黏膜的鼻竇骨質表面會發(fā)生“去黏膜化反應”,導致息肉、肉芽、瘢痕和結締組織再生[87]。目前已有的報道仍是回顧性研究，且樣本量較小，因此的療效[88]。(四)手術填塞材料的選用進上皮愈合的可降解材料。也可結合不可降解性材料進行術腔填塞[1],填塞時間為1~2d。鑒于T2-CRS具有病情易復發(fā)的特點，應該在術前與患鼻內鏡術腔狀態(tài)(E-score評分)、伴發(fā)疾病控制狀況、使用藥物劑量和類型評估，以達到控制病情及相關合并癥、減少復發(fā)的目的[86]。1.術后早期術腔局部處理：(1)術后在穩(wěn)定控制術腔出血的前提下，應盡局部糖皮質激素霧化吸入，或者含有鼻用糖皮質激素+透明質酸的明膠海綿進行慮放置可降解糖皮質激素緩釋藥物支架。(3)術后1個月前后，術腔黏膜水腫和囊泡等均屬術腔炎性反應病變，一般不輕易采用外科處理方式。(4)防止鼻腔和術腔粘連。(5)術后3個月以上時，若重度的息肉樣黏膜水腫仍不消退，可考慮使用短療程口服糖皮質激素或局部外科清理+可降解糖皮質激素緩釋藥物2.術后長期術腔處理與接續(xù)治療(3個月后):建議根據CRS控制狀態(tài)(癥狀+術腔狀態(tài)+用藥情況)采取藥物的升階梯或降階梯治療。(1)若癥狀完全控制，采用常規(guī)劑量或2倍鼻噴糖皮質激素維持至少1年，3個月復診1次至1年，之后每年復診2~3次，1年后鼻用糖皮質激素可適當減量但不宜終止。(2)若(3)若癥狀未控制，則在(2)的基礎上，加用口服潑尼松30mg/d,短程治療1劑量糖皮質激素口服(>3個月的序貫治療)、或可疑糖皮質激素抵抗及有全身件，具體參考本文五(二)部分],每月復診評估。(4)據臨床觀察，T2-CR于15%,4年時可達40%[86],或一次簡單的呼吸道感染就可使術腔呈現息肉(一)主觀癥狀評估評估[79]。推薦SNOT-20或SNOT-22量表[90-91]。(二)客觀病情評估1.鼻內鏡檢查：①FESS-95廣州標準[90-91]和日本E-score評價系統(tǒng) (三)總體評估評估不少于1年，遠期療效評估不少于3年。頸外科雜志，2019,54(2):81-100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.[2]FokkensWJ,LundVJ,HopkinsC,eta29):1-464.DOI:10.4193/Rhin20.600.[3]FokkensWJ,ViskensAS,BackerV,etal.EPOS/EUFOREAnasalpolyps2023[J].Rhinology,2023,61(3):194-202.DOI:10.4193/Rhin22.489.[6]ChenW,BaiY,KongW,etal-Leydencrystalstructuresfornasalpolyprec1Allergy,2022,12(11):e12212.DOI:10.1[7]CuiY,WangK,ShiJ,etal.EndotypingydenCrystalmRNAle[J].Rhinology,2020,58(2):166-174.DOI:10.4193/Rhin1[9]WuD,YanB,WangY,etal.Predictivesignificaneydencrystalproteininnasalsecretionsinrecu65-75.DOI:10.1159/000510120.2017,140(6):1705-1708e1703.DOI:10.1016/j.jaci.2017.07.031.[11]KlinglerAI,Stevensolyps[J].JAllergyClinImmunol,2021,147(4):131,2023,184(10):955-965.DOI:10.1isbasedonimunol,2023,151(2):458-468.DOI:10.1016/j.jaci.2022.10.010.[15]DelemarreT,HoltappelsG,DeRuyckN,etalninchronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps:anotherrdotype[J].JAllergyClinImmunol,2020,146(2):337-343e336.DOI:nol,2023,13(3):205-215.DOI:10.1002/alr.23069.[17]MarcusS,Schertypesofchronicrhinosinusi[19]LeeRU,StevensonD3-10.DOI:10.4168/aair.20.[20]ShiJB,FuQL,ZhangH,etal.Epidemiologyofch[J].Allergy,2015,70(5):533-539.DOI:10.1111/all[21]WangX,ZhangN,BoM,etal.DiversityofT(H)cytokineprofilesinpatientswithchronicrhinosinusitisope,Asia,andOceania[J].JAllergyClinImmunol[22]WangH,LiZY,JiangWX,etal.TheactivationandfunctionofIi.2017.12.972.喉頭頸外科雜志，2012,47(5):355-357.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-[24]LuoX,XuZ,ZuoK,etal.ThechangesganJ,2021,14(4):100531.DOI:10.1016/j.waojou.2021.100531.sease[J].JAllergyClinImmunol,2008,122(5):961-968[26]ZhangN,LiuS,LinClinImmunol,2010,125(2):507;authorreply507-508.DOI:10.1016/[27]YuJ,XianM,PiaoY,etal.Changesinclinicalandhistologica3decades[J].IntArchAllergy[J].Rhinology,2019,57(4):261-267.DOI:10.4193/Rhin1lypsover11years[J].IntForDOI:10.1002/alr.22234.[31]LiJ,JiaoJ,GaoY,etal.Associationbetweenmet[32]LiJ,JiaoJ,WangM,etal.HypomethylationoftheIL8pr 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