頭頸部鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估與處理

頸部約有150～300枚淋巴結(jié)，占全身淋巴結(jié)總數(shù)(約800枚)的18.8%～37.5%[1],這些淋巴結(jié)被頸部解剖結(jié)構(gòu)界定為7個(gè)區(qū)、10個(gè)亞區(qū)以及8個(gè)組(表1)[2]。這一分區(qū)方法由Rouviere等提出，經(jīng)過數(shù)次修改和完善，于2002結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[3],下咽后壁癌、口咽后壁癌、舌根癌等均有發(fā)生咽后間隙淋分區(qū)分組常見原發(fā)灶定位口底、舌前2/3、下唇、下頜牙槽齒齦前部口腔、鼻腔前部、面中部皮膚及軟組織、下頜下腺ⅡA及ⅡBⅢ口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉下咽、頸段食管、喉頸后三角鼻咽、口咽、頸部皮膚和后部頭皮V中央組聲門及聲門下、梨狀窩尖、頸段氣管、頸段食管頸段氣管、食管準(zhǔn)確率介于85%～95%[5]。盡管雙能CT可為臨床提供更多的信息，但其用于巴結(jié)方面存在假陽性的弊端[7]。彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamiccontrastenhanced,DCE的預(yù)期5年生存率，并與局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高度相關(guān)[13],因而這一特征決浸潤[14],具有敏感度低(50%～70%)但特異度高(約90%)的特點(diǎn)，通過C員會(huì)(AJCC)分期指南將影像學(xué)可見的ENE定義為ENEc[2],對(duì)于非ENEn,END)或前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLN)的方法進(jìn)行同期放化療敏感性更高[19],因而第8版將第7版中cN1、cN2a和cN2b均歸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，無論其大小均被歸為cN3b期。此外，第8版分期標(biāo)準(zhǔn)還增加放療早期反應(yīng)的CT和MRI表現(xiàn)為皮膚和頸闊肌增厚、網(wǎng)狀皮下脂肪改變、頸淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)通常發(fā)生在初始治療后24個(gè)月內(nèi)，在此時(shí)間窗CT由于兼顧了形態(tài)與功能狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)區(qū)域復(fù)發(fā)的敏感性和陰性預(yù)測值更高 [20],在治療后監(jiān)測方面具有更高的價(jià)值。此外，基于大樣本的影像組學(xué)、深未來可能成為重要的診斷工具[21]。通常在初始治療結(jié)束后的第1～2年內(nèi)，應(yīng)保持至少每3個(gè)月復(fù)查的頻率，尤其對(duì)存在淋巴結(jié)ENE的部位更應(yīng)格外關(guān)注；而對(duì)超過3年無復(fù)發(fā)跡象的患者，可適當(dāng)延長復(fù)查間期，但不推薦超過1年。5]、聲門上型喉癌[26]、下咽癌等病變由于原發(fā)灶所處位置淋巴引流豐富，鼻咽、下咽最為常見[30],因此，如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理提示為HPV-且EBV-時(shí)，4]研究發(fā)現(xiàn)，同期放化療在手術(shù)之后6周內(nèi)開展并不會(huì)顯著降低患者生存存率、局部控制率、無瘤生存率等的影響[35-36],這在很大程度上限制了非壞死以及在PET/CT下呈現(xiàn)出代謝攝取增高的炎性假陽性表現(xiàn)常常會(huì)給臨床決策帶來困擾[40]。如前文所述，非手術(shù)治療后頸部形成的瘢痕粘連會(huì)顯著增加手療相關(guān)遠(yuǎn)期毒性(吞咽困難、氣道梗阻等)的發(fā)生率以及非腫瘤相關(guān)死亡率[41],因此，非手術(shù)治療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的挽救性手術(shù)指征需要謹(jǐn)慎掌握。不規(guī)范的處理常導(dǎo)致治療失敗，并可能為后續(xù)的管理帶來困擾。2024年發(fā)表的供了重要的參考[42]。對(duì)原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的評(píng)估應(yīng)遵循病史采集T等手段仔細(xì)評(píng)估上消化呼吸道的黏膜，重點(diǎn)關(guān)注咽隱窩、扁桃體隱窩、舌根、結(jié)特點(diǎn)并征得患者充分知情同意的前提下行診斷性扁桃體切除或舌根黏膜切除[1]IwanagaJ,LoftonC,HeP,etdneck[J].JCraniofancancerstaging0I:10.3322/caac.21389.[3]劉宏飛，黃志剛，房居高，等.124例下咽癌患者甲狀腺受侵及中央?yún)^(qū)淋56-961.DOI:10.3760/115330-20210222-00077.Meta分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022,57(4):467-473.DOI:10.3760/l15330-20210525-00296.[5]SunJ,LiB,LiCJ,etal.ComputedtomographyversussonanceimagingfordiagnosingcervicallymphnodetsTher,2015,8:1291-1313.DOI:10.2147/0TT.S73924.[6]YangL,LuoD,LiL,etlymphadenopathybydual-energyCT:apreliminaryp,2016,6:31020.DOI:10.1038/srep31020.denopathyandpattern[J].ExpertRevAnticancerTher,2015,15ticreview[J].HeadNeck,2015,37(3):440-448.DOI:10.1002/hed.2357mentoflymphnodemetastasesinheadand23,13(1):19347.DOI:10.1038/s41598-023-ystematicapproach[J].AJRAmJRoentgenol,210.2214/AJR.12.8960.icimpactofretropharyngeadNeck,2022,44(10):2265-2276.DOI:10.1002/hed.27166.metastasisinheadandneckcancerpatientswithclinicallyNmeta-analysiscomparingdifferentimagingmodalities[J].BMC2012,12:236.DOI:10.1186/1471-2407-12-236.[13]HuangSH,ChernockR,O'SullivanB,etcer[J].AmSocClinOncolEducBo[14]HuangSH,O'SullivanB,SuJdiologicextranodalextensioninHPV-positiveoropharyngealcartherOncol,2020,144:13-22.DOI:10.1016/j.radonc.2019.10.011.omographyinidentifyingextranodalextensioninhumanpapillomavir-positiveversushuman[J].HeadNeck,2020,42(9):2687-2695.DOI:10.1002/hed.26281.cksquamouscellcarcinm,2015,24(3):579-591.DOI:10.1016/j.soc.2015.03.007.spectivestudies[J].HeadNeck,2021,43(10):3185-3198.DOI:10.1002/hed.26803.[18]BauwensL,BaltresA,FianiDJ,oropharyngealsquamouscellcarcinoma[J].RadiotherOncol,2021,15122-129.DOI:10.1016/j.rado[19]LeeJY,Garcia-MurillasI,CuttsRJ,etal.Predictingresponsevancedheadandnecksquamouscarcinoma[J].BrJCancer,2017,117(6):876-883.DOI:10.1038/bjc.2017.258.AmJNeuroradiol,2013,34(8):1632-1636.DOI:10.3174/ajnr.A3494.edCT-baseddiagnosisofcervicallymphnr:aretrospectivestudyof1466cases[J].EurRadiol,2023,33(6):4303-4312.DOI:10.1007/s00330-022-09355-5.arcinoma[J].Cancer,2021,127(23):4413-4420.DOI:10.瘤雜志，2021,43(2):176-179.DOI:10.3760/l12152-20191209-0071-4.DOI:10.1007/s004llcarcinomabenefitfromelectiveulation-basedstudy[J].BM6/s12903-023-03632-5.basedpropensityscorematchinganalysis[J].HeadNeck,2021NatlComprCancNetw,2020,18(7):873-898.DOI:10.6004/jnccn.2020.0[28]KnopfA,JacobS,BierH,etal.Bilateralversusipsilateralneckdissectionineck[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(11):3161-3168.DOI:10.1007/s00405-020-06043-2.[29]HamoirM,SchmitzS,GregoireV.Theroleofneckdissectioninncol,2014,15(4):611-624.DOI:10.1007/s11864-014-0311-7.[30]ArosioAD,PignataroL,GainiRM,etal.Necklympsesfromunknownprimary[J].CancerTreatRev,2017,53:1-9.DOI:10.ol,2019,90:87-93.DOI:10.1016/j.oraloncology.2019.01.016.[32]StrasserMD,GleichLL,MillerMA,etal.ManagemesofevaluatingtheN2andN3neckafterorganpreservationtherapy[J].Laryngoscope,1999,109(11):1776-178opharyngealcancertreatedby(chemo)radiotherapy:impactofup-frontneckdissectiononoutcome,toxicity,anNeck,2013,35(9):1278-1286.DOI:10.1002/hed.23109.[34]GraboyesEM,Garrett-MayerE,EllisMA,etal.Effectoftimetollymanagedheadandneckcancer[J].Cancer,2017,123(DOI:10.1002/cncr.30939.reprospectsofmoleculartargetedtherapyinheadandneckscellcarcinoma[J].Int[36]BelgioiaL,BecheriniC,BacigalupoA,etal.Chstand?[J].0ralOncol,2022,127:105773.DOI:10.1016/j.oraloncology.[37]Elicin0,AlbrechtT,HaynesAG,etal.Outcommo