終末病歷質(zhì)量管理

終末病歷質(zhì)量管理一、前言

終末病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，本院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際情況，制定以下病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)當(dāng)按照原始、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范的要求保存。

2.保存期限：門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。

3.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)形式保存，同時(shí)進(jìn)行電子化備份。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火的專用庫(kù)房?jī)?nèi)。

4.保存責(zé)任：各科室負(fù)責(zé)人為本科室病歷保存管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷經(jīng)管、歸檔、移交等工作。

5.病歷移交：患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)將病歷及時(shí)移交至病案室。病案室負(fù)責(zé)病歷的接收、登記、歸檔和保存。

6.病歷遺失處理：如發(fā)生病歷遺失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部門，并按照規(guī)定程序進(jìn)行查找、補(bǔ)辦。如無(wú)法補(bǔ)辦，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明原因，由相關(guān)部門調(diào)查處理。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

8.監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保病歷保存管理工作落到實(shí)處。對(duì)違反規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整，字跡清晰，易于辨認(rèn)。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)稱。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私。

2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書(shū)寫(xiě)時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，病程記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循原始、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照一定的順序和分類進(jìn)行，便于查找和利用。

2.歸檔流程

（1）主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將完成的病歷整理、檢查，確保無(wú)誤后，交由病案室歸檔。

（2）病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、登記、歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)使用專用檔案盒，確保病歷安全、整潔、有序。

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4.病歷借閱

（1）借閱病歷應(yīng)遵循保密原則，借閱人需填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。

（2）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得逾期或遺失。

5.病歷銷毀

（1）達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進(jìn)行銷毀。

（2）銷毀過(guò)程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可查閱。

（2）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料，但需出示有效身份證件，并辦理相應(yīng)手續(xù)。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因需要查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。

2.查閱流程

（1）查閱申請(qǐng)：查閱人需填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的、范圍和期限。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)可征求相關(guān)科室意見(jiàn)。

（3）查閱：審批通過(guò)后，查閱人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)至指定地點(diǎn)查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得帶出病案室。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得涂改、損壞或丟失。

（3）查閱病歷過(guò)程中，不得泄露患者隱私和病歷信息。

4.查閱期限

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，一般不超過(guò)5個(gè)工作日。

（2）患者及家屬查閱病歷，一般不超過(guò)3個(gè)工作日。

（3）其他人員查閱病歷，根據(jù)實(shí)際情況確定查閱期限。

5.查閱記錄

病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，以備查驗(yàn)。

6.違規(guī)處理

對(duì)違反病歷查閱管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)復(fù)制患者的病歷資料，用于個(gè)人保存或法律訴訟等目的。

（2）其他人員：非患者本人或家屬因科研、教學(xué)等原因需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行復(fù)制。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)：申請(qǐng)人需向病案室提交病歷復(fù)制申請(qǐng)，填寫(xiě)申請(qǐng)表并明確復(fù)制目的和范圍。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)可征求相關(guān)科室意見(jiàn)。

（3）復(fù)制：審批通過(guò)后，病案室工作人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為申請(qǐng)人提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的范圍進(jìn)行，不得超出審批內(nèi)容。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)以不損害病歷完整性和保密性為原則，采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行。

（3）復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確無(wú)誤，不得擅自更改或篡改病歷內(nèi)容。

4.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定收取一定費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開(kāi)透明，并在申請(qǐng)時(shí)告知申請(qǐng)人。

5.復(fù)制記錄

病案室應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、批準(zhǔn)人、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等，以備查驗(yàn)。

6.違規(guī)處理

對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，包括但不限于取消復(fù)制資格、追究法律責(zé)任等。

7.保護(hù)患者隱私

在病歷復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息，確保復(fù)制行為符合醫(yī)療倫理和法律法規(guī)要求。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，應(yīng)依法封存相關(guān)病歷。

（2）患者死亡，需進(jìn)行死因鑒定時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（3）其他依法需封存病歷的情況。

2.封存流程

（1）提出封存申請(qǐng)：相關(guān)科室或患者及家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出封存病歷的書(shū)面申請(qǐng)。

（2）審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批封存申請(qǐng)，并指定專人負(fù)責(zé)封存工作。

（3）封存：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、申請(qǐng)人及見(jiàn)證人三方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止病歷損壞或遺失。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在三方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

（3）封存病歷的啟封記錄應(yīng)詳細(xì)記載啟封原因、時(shí)間、在場(chǎng)人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄患者的診療過(guò)程。

（2）病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，避免因延遲而導(dǎo)致信息遺漏或不準(zhǔn)確。

（3）病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確保表述清晰、易懂。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督與檢查。

（2）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)水平。

（3）對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題病歷，及時(shí)進(jìn)行整改