終末病歷質(zhì)量管理

終末病歷質(zhì)量管理一、前言

終末病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。為確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，本院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實際情況，制定以下病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)當(dāng)按照原始、真實、完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的要求保存。

2.保存期限：門（急）診病歷保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。

3.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)形式保存，同時進行電子化備份。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火的專用庫房內(nèi)。

4.保存責(zé)任：各科室負(fù)責(zé)人為本科室病歷保存管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷經(jīng)管、歸檔、移交等工作。

5.病歷移交：患者出院或轉(zhuǎn)科時，主管醫(yī)生應(yīng)將病歷及時移交至病案室。病案室負(fù)責(zé)病歷的接收、登記、歸檔和保存。

6.病歷遺失處理：如發(fā)生病歷遺失，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部門，并按照規(guī)定程序進行查找、補辦。如無法補辦，應(yīng)書面說明原因，由相關(guān)部門調(diào)查處理。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

8.監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進行監(jiān)督與檢查，確保病歷保存管理工作落到實處。對違反規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整，字跡清晰，易于辨認(rèn)。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡稱。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，病程記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循原始、真實、完整、準(zhǔn)確的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照一定的順序和分類進行，便于查找和利用。

2.歸檔流程

（1）主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將完成的病歷整理、檢查，確保無誤后，交由病案室歸檔。

（2）病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進行審核、編號、登記、歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)使用專用檔案盒，確保病歷安全、整潔、有序。

（2）病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.病歷借閱

（1）借閱病歷應(yīng)遵循保密原則，借閱人需填寫借閱申請表，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。

（2）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得逾期或遺失。

5.病歷銷毀

（1）達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進行銷毀。

（2）銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可查閱。

（2）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料，但需出示有效身份證件，并辦理相應(yīng)手續(xù)。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因需要查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。

2.查閱流程

（1）查閱申請：查閱人需填寫病歷查閱申請表，明確查閱目的、范圍和期限。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對查閱申請進行審批，必要時可征求相關(guān)科室意見。

（3）查閱：審批通過后，查閱人在規(guī)定時間內(nèi)至指定地點查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進行，不得帶出病案室。

（2）查閱病歷時，應(yīng)愛護病歷資料，不得涂改、損壞或丟失。

（3）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私和病歷信息。

4.查閱期限

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，一般不超過5個工作日。

（2）患者及家屬查閱病歷，一般不超過3個工作日。

（3）其他人員查閱病歷，根據(jù)實際情況確定查閱期限。

5.查閱記錄

病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息，以備查驗。

6.違規(guī)處理

對違反病歷查閱管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)復(fù)制患者的病歷資料，用于個人保存或法律訴訟等目的。

（2）其他人員：非患者本人或家屬因科研、教學(xué)等原因需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進行復(fù)制。

2.復(fù)制流程

（1）申請：申請人需向病案室提交病歷復(fù)制申請，填寫申請表并明確復(fù)制目的和范圍。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對復(fù)制申請進行審批，必要時可征求相關(guān)科室意見。

（3）復(fù)制：審批通過后，病案室工作人員在規(guī)定時間內(nèi)為申請人提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的范圍進行，不得超出審批內(nèi)容。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)以不損害病歷完整性和保密性為原則，采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M行。

（3）復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷信息的準(zhǔn)確無誤，不得擅自更改或篡改病歷內(nèi)容。

4.復(fù)制費用

病歷復(fù)制可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定收取一定費用，費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，并在申請時告知申請人。

5.復(fù)制記錄

病案室應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請人、申請時間、批準(zhǔn)人、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等，以備查驗。

6.違規(guī)處理

對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，包括但不限于取消復(fù)制資格、追究法律責(zé)任等。

7.保護患者隱私

在病歷復(fù)制過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護患者隱私，不得泄露患者個人信息，確保復(fù)制行為符合醫(yī)療倫理和法律法規(guī)要求。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時，應(yīng)依法封存相關(guān)病歷。

（2）患者死亡，需進行死因鑒定時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（3）其他依法需封存病歷的情況。

2.封存流程

（1）提出封存申請：相關(guān)科室或患者及家屬向醫(yī)療機構(gòu)提出封存病歷的書面申請。

（2）審批：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批封存申請，并指定專人負(fù)責(zé)封存工作。

（3）封存：在醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、申請人及見證人三方共同在場的情況下，對病歷進行封存。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止病歷損壞或遺失。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在三方共同在場的情況下進行。

（3）封存病歷的啟封記錄應(yīng)詳細(xì)記載啟封原因、時間、在場人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄患者的診療過程。

（2）病歷應(yīng)及時書寫，避免因延遲而導(dǎo)致信息遺漏或不準(zhǔn)確。

（3）病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保表述清晰、易懂。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督與檢查。

（2）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平。

（3）對發(fā)現(xiàn)的問題病歷，及時進行整改