急性重型胰腺炎的診斷與治療

急性重型胰腺炎的診斷與治療YUHONHO急性胰腺炎01由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學炎癥常見的急腹癥病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達25%~40%。02概述胰腺的解剖及功能CBA胰島胰管腺細胞結石01狹窄02腫瘤03寄生蟲（蛔蟲）04膽胰管阻塞病因及發(fā)病機制膽胰管的解剖示意圖酗酒和暴飲暴食分泌增加排出受阻Oddi括約肌痙攣乳頭水腫胰管蛋白栓形成12三、其它因素

手術與創(chuàng)傷

內分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥AEDBC藥物 利尿劑、免疫抑制劑皮質激素等原因不明遺傳因素感染 病毒、細菌其它因素01胰腺分泌02胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶03胰腺缺血04磷脂酶A05激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒性06彈性蛋白酶 鄰近組織損傷 作用07脂肪酶急性胰腺炎發(fā)病機理水腫型（間質型）1出血壞死型2病理胰腺間質水腫胰腺出血壞死胰腺出血壞死臨床癥狀與體征01淀粉酶測定02急性胰腺炎的診斷01急性水腫性胰腺炎02壞死性胰腺炎03非感染性壞死04感染性壞死05胰周積液06非感染性07感染性08胰腺假性囊腫09非感染性10胰腺膿腫急性胰腺炎1間質型 0%2壞死型3-無合并感染 10%4-合并感染 30%UomoG.Pacreas1996急性胰腺炎病死率1992年亞特蘭大國際胰腺病會議急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥。BradlyEL.ArchSung1993急性重型胰腺炎定義休克： 收縮壓<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg腎功能不全：血Cr>2mg/dL胃腸道出血：>500ml/24h其他： DIC，胰性腦病等器官功能衰竭壞死01胰腺膿腫02胰腺假性囊腫03局部并發(fā)癥臨床經驗APACHEII評分系統(tǒng)其它評分系統(tǒng)（Ranson,Glasgow,我國的標準)血清標志物腹腔穿刺液CT掃描如何早期判斷重型APAPACHEII評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpointsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重癥可能DiagnosisofPancreatitisClinicalDiagnosisLabstudies;Serumamylase;LevelsRisewithin2-12hrs,3xtimesnormaliscutoff.(n35-118IU/literlevelsnormalin2-3days.Persistenceof^levels>10daysdenotecomplicationlikecyst,abscess.5%casesnoincreasevalueSerumlipase^^2xtimesthenormal(2.3-20.0IU/L)n=3-5daysCRprotein,LDH,SerumNeutrophil–elastase,IL-6,andalphamacroglobulinTrypsinlikeImmunoreactivityDiagnosisofpancreatitis(contd)重癥胰腺炎的早期診斷Ranson標準

入院時年齡>55歲WBC>16000/mm3血糖>200mg/dLLDH>350IU/LAST>250IU/L

48小時內Hct下降>10%BUN升高>5mg/dL血Ca<8mg/dLPaO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體缺失>6L3項提示重癥，死亡率隨陽性數(shù)增加而升高<3signs=1%ThreetoFoursigns=11%Fivetosixsigns=33%>Sixsigns=100%Mortalityprediction(asperRansoncriteria)WBC>15000Cu/mmBloodglucose>10mmol/lBUN>16mmol/LArtpo2,<60mmHgSerca.<2.0ml/lSerAlbumin<32gm/lSerLDH>600u/L(n=250)ASTOrALT>200u/lAnytimeduringFirst48hrsafteradmissionGLASGOWCRITERIA腹腔穿刺液咖啡樣腹水或抽出量>20ml有診斷價值（腹水淀粉酶>血清淀粉酶）血清標志物C反應蛋白正鐵血白蛋白，IL-6粒細胞彈性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等重型胰腺炎的早期判斷D級 單側胰周積液（通常在前方）05E級 兩處或兩處以上胰周積液或胰內或胰周炎癥處積氣06B級 胰腺局部或彌漫性腫大03C級 胰腺異常及輕度胰周炎癥改變04Balthazar-Ranson系統(tǒng)01A級 胰腺形態(tài)正常02CT在診斷急性壞死性胰腺炎的價值急性胰腺炎CT指數(shù)CT分級 分值 壞死 分值

A 0 無 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 >1/2 6 E 4

總分=CT分級（0~4）+壞死（0~6）mortalityCTSI0-33%CTSI4-66%CTSI7-1017%最好72小時行CT一般掃描增強掃描懷疑感染01感染中毒癥狀：高熱02器官功能衰竭難以糾正03WBC>20000個/mm304確診感染05CT引導下胰腺穿刺抽吸06涂片革蘭氏染色07需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)08壞死性胰腺炎合并感染的診斷膽道疾病史：膽石癥、膽絞痛CT或B超陽性發(fā)現(xiàn)發(fā)病的癥狀與體征預測指標： ALP>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>400u/L女性、年齡>50ys膽源性胰腺炎急性重型胰腺炎的治療禁食支持療法止痛抗生素？急性輕型胰腺炎的治療現(xiàn)代化監(jiān)護與復蘇補充血容量晶體液，維持穩(wěn)定的血壓與中心靜脈壓膠體液，維持血球壓積在30%生命體征監(jiān)護呼吸監(jiān)護：PO2SaO2心血管監(jiān)護鎮(zhèn)痛急性重型胰腺炎的治療1243約30%的壞死型胰腺炎合并感染延遲感染：一周內24%，第三周71%常見的細菌：大腸桿菌、假單孢菌、克雷伯桿 菌、腸球菌二重感染：真菌、G+菌1234預防感染Riskofbacterialinfectiononnecrotictissue60%inprovencasesofNPRiskinistweek=25%Riskin2ndweek=35-40%Riskin3rdweek=60%OrganismsareGramnegativeE-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci01腸道去污染：口服不吸收抗生素02全身預防用藥：03胰腺組織濃度高的抗生素04泰能、喹諾酮類、第三代頭孢、氧哌嗪PG、甲硝唑腸內營養(yǎng)預防感染的措施足夠的熱量非蛋白質熱卡/蛋白熱卡 比例合適脂肪的補充：高脂血癥為禁忌癥膠體的補充：血漿與白蛋白維生素的補充：水溶性與脂溶性電解質平衡與微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)減少并發(fā)癥降低費用需X線或內鏡協(xié)助插管高蛋白、低脂肪配方靜脈內營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑0102CauseoforganfailureandtissuedamageinAPisactivationofimmunesysteminvolvinginteractionsofcytokinesandmediators.RoleofPAFplateletactivatingfactorisevidentinpancreaticinjuryandSIRSLAXIPAFANTisPAFantagonist;Resultsareencouraging;Theyreduceseverityoforganfailure.Ifgivenwithin72hrsLEXIPAFANT-PAFantagonistERCP取石指征01有明顯阻塞性黃疸（Tbil>5mg%)02進行性黃疸03外科手術指征04ERCP取石失敗者05膽源性胰腺炎檢查有無膽道梗阻,乳頭部病變,合併膽管炎EST術,解除梗阻膽道潔淨,防止繼續(xù)結石排出部份替代膽囊切除術重癥手術前,協(xié)助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14%ptsofAPhavecoexistingcholangitisERCP215膽囊結石合并急性胰腺炎近期內易出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽囊炎、急 性膽管炎發(fā)作輕癥AP：恢復后一周4什么時候切除？3有急性胰腺炎史的膽囊結石需予以切除6重癥AP：恢復后一月膽源性胰腺炎發(fā)生致命并發(fā)癥：大出血、結腸壞死、穿孔膽結石內鏡治療失敗壞死合并感染： 胰內膿腫、假性囊腫感染、 胰周膿腫010203外科手術IndicationsofOperationINNPClinicalcriteriaSurgicalacuteabdomenSepsissyndromeShocksyndromeNonresponsetoICUMorphologic+BacteriologicInfectednecrosesExtendedpancreaticnecrosis>50%Extnd.intrapancreatic+retroperitonealnecrosesStenosisofCBD,Duodenum,largebowel減少胰腺分泌H2受體阻滯劑胰高糖素5-FU胃腸減壓：有腸梗阻時阿托品降鈣素生長抑素有爭議的療法Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%)Somatostatin組 對照組病例數(shù) 40 40 死亡率 8（20） 16（40）并發(fā)癥數(shù) 13（32.5） 23（58.5）MitrovicM,etal.ProcGastroSurgicalClub 1993;144~5Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%) Somatostatin 對照病例數(shù) 69 30死亡率 13（19） 7（23）休克 27（39） 12（40）呼吸功能不全4（6） 4（13）腎功能不全 3（4） 4（13）敗血癥 1（1.5） 2（6.7）出血 1（1.5） 1（3.3）

JostJo.ChirPrax1985;35:633Somatostatin治療急性胰腺炎集萃分析作者 對照組 治療組 死亡率 死亡率Usadel 7/41 4/36 NSSchondube 8/23 3/20 NS