急性重型胰腺炎的診斷與治療

急性重型胰腺炎的診斷與治療YUHONHO急性胰腺炎01由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥常見(jiàn)的急腹癥病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%~40%。02概述胰腺的解剖及功能CBA胰島胰管腺細(xì)胞結(jié)石01狹窄02腫瘤03寄生蟲(chóng)（蛔蟲(chóng)）04膽胰管阻塞病因及發(fā)病機(jī)制膽胰管的解剖示意圖酗酒和暴飲暴食分泌增加排出受阻Oddi括約肌痙攣乳頭水腫胰管蛋白栓形成12三、其它因素

手術(shù)與創(chuàng)傷

內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥AEDBC藥物 利尿劑、免疫抑制劑皮質(zhì)激素等原因不明遺傳因素感染 病毒、細(xì)菌其它因素01胰腺分泌02胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶03胰腺缺血04磷脂酶A05激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒性06彈性蛋白酶 鄰近組織損傷 作用07脂肪酶急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理水腫型（間質(zhì)型）1出血壞死型2病理胰腺間質(zhì)水腫胰腺出血壞死胰腺出血壞死臨床癥狀與體征01淀粉酶測(cè)定02急性胰腺炎的診斷01急性水腫性胰腺炎02壞死性胰腺炎03非感染性壞死04感染性壞死05胰周積液06非感染性07感染性08胰腺假性囊腫09非感染性10胰腺膿腫急性胰腺炎1間質(zhì)型 0%2壞死型3-無(wú)合并感染 10%4-合并感染 30%UomoG.Pacreas1996急性胰腺炎病死率1992年亞特蘭大國(guó)際胰腺病會(huì)議急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥。BradlyEL.ArchSung1993急性重型胰腺炎定義休克： 收縮壓<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg腎功能不全：血Cr>2mg/dL胃腸道出血：>500ml/24h其他： DIC，胰性腦病等器官功能衰竭壞死01胰腺膿腫02胰腺假性囊腫03局部并發(fā)癥臨床經(jīng)驗(yàn)APACHEII評(píng)分系統(tǒng)其它評(píng)分系統(tǒng)（Ranson,Glasgow,我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn))血清標(biāo)志物腹腔穿刺液CT掃描如何早期判斷重型APAPACHEII評(píng)分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpointsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重癥可能DiagnosisofPancreatitisClinicalDiagnosisLabstudies;Serumamylase;LevelsRisewithin2-12hrs,3xtimesnormaliscutoff.(n35-118IU/literlevelsnormalin2-3days.Persistenceof^levels>10daysdenotecomplicationlikecyst,abscess.5%casesnoincreasevalueSerumlipase^^2xtimesthenormal(2.3-20.0IU/L)n=3-5daysCRprotein,LDH,SerumNeutrophil–elastase,IL-6,andalphamacroglobulinTrypsinlikeImmunoreactivityDiagnosisofpancreatitis(contd)重癥胰腺炎的早期診斷Ranson標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí)年齡>55歲WBC>16000/mm3血糖>200mg/dLLDH>350IU/LAST>250IU/L

48小時(shí)內(nèi)Hct下降>10%BUN升高>5mg/dL血Ca<8mg/dLPaO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體缺失>6L3項(xiàng)提示重癥，死亡率隨陽(yáng)性數(shù)增加而升高<3signs=1%ThreetoFoursigns=11%Fivetosixsigns=33%>Sixsigns=100%Mortalityprediction(asperRansoncriteria)WBC>15000Cu/mmBloodglucose>10mmol/lBUN>16mmol/LArtpo2,<60mmHgSerca.<2.0ml/lSerAlbumin<32gm/lSerLDH>600u/L(n=250)ASTOrALT>200u/lAnytimeduringFirst48hrsafteradmissionGLASGOWCRITERIA腹腔穿刺液咖啡樣腹水或抽出量>20ml有診斷價(jià)值（腹水淀粉酶>血清淀粉酶）血清標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白正鐵血白蛋白，IL-6粒細(xì)胞彈性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等重型胰腺炎的早期判斷D級(jí) 單側(cè)胰周積液（通常在前方）05E級(jí) 兩處或兩處以上胰周積液或胰內(nèi)或胰周炎癥處積氣06B級(jí) 胰腺局部或彌漫性腫大03C級(jí) 胰腺異常及輕度胰周炎癥改變04Balthazar-Ranson系統(tǒng)01A級(jí) 胰腺形態(tài)正常02CT在診斷急性壞死性胰腺炎的價(jià)值急性胰腺炎CT指數(shù)CT分級(jí) 分值 壞死 分值

A 0 無(wú) 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 >1/2 6 E 4

總分=CT分級(jí)（0~4）+壞死（0~6）mortalityCTSI0-33%CTSI4-66%CTSI7-1017%最好72小時(shí)行CT一般掃描增強(qiáng)掃描懷疑感染01感染中毒癥狀：高熱02器官功能衰竭難以糾正03WBC>20000個(gè)/mm304確診感染05CT引導(dǎo)下胰腺穿刺抽吸06涂片革蘭氏染色07需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)08壞死性胰腺炎合并感染的診斷膽道疾病史：膽石癥、膽絞痛CT或B超陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)發(fā)病的癥狀與體征預(yù)測(cè)指標(biāo)： ALP>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>400u/L女性、年齡>50ys膽源性胰腺炎急性重型胰腺炎的治療禁食支持療法止痛抗生素？急性輕型胰腺炎的治療現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇補(bǔ)充血容量晶體液，維持穩(wěn)定的血壓與中心靜脈壓膠體液，維持血球壓積在30%生命體征監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)：PO2SaO2心血管監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛急性重型胰腺炎的治療1243約30%的壞死型胰腺炎合并感染延遲感染：一周內(nèi)24%，第三周71%常見(jiàn)的細(xì)菌：大腸桿菌、假單孢菌、克雷伯桿 菌、腸球菌二重感染：真菌、G+菌1234預(yù)防感染Riskofbacterialinfectiononnecrotictissue60%inprovencasesofNPRiskinistweek=25%Riskin2ndweek=35-40%Riskin3rdweek=60%OrganismsareGramnegativeE-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci01腸道去污染：口服不吸收抗生素02全身預(yù)防用藥：03胰腺組織濃度高的抗生素04泰能、喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢、氧哌嗪PG、甲硝唑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防感染的措施足夠的熱量非蛋白質(zhì)熱卡/蛋白熱卡 比例合適脂肪的補(bǔ)充：高脂血癥為禁忌癥膠體的補(bǔ)充：血漿與白蛋白維生素的補(bǔ)充：水溶性與脂溶性電解質(zhì)平衡與微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥降低費(fèi)用需X線(xiàn)或內(nèi)鏡協(xié)助插管高蛋白、低脂肪配方靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑0102CauseoforganfailureandtissuedamageinAPisactivationofimmunesysteminvolvinginteractionsofcytokinesandmediators.RoleofPAFplateletactivatingfactorisevidentinpancreaticinjuryandSIRSLAXIPAFANTisPAFantagonist;Resultsareencouraging;Theyreduceseverityoforganfailure.Ifgivenwithin72hrsLEXIPAFANT-PAFantagonistERCP取石指征01有明顯阻塞性黃疸（Tbil>5mg%)02進(jìn)行性黃疸03外科手術(shù)指征04ERCP取石失敗者05膽源性胰腺炎檢查有無(wú)膽道梗阻,乳頭部病變,合併膽管炎EST術(shù),解除梗阻膽道潔淨(jìng),防止繼續(xù)結(jié)石排出部份替代膽囊切除術(shù)重癥手術(shù)前,協(xié)助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14%ptsofAPhavecoexistingcholangitisERCP215膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎近期內(nèi)易出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽囊炎、急 性膽管炎發(fā)作輕癥AP：恢復(fù)后一周4什么時(shí)候切除？3有急性胰腺炎史的膽囊結(jié)石需予以切除6重癥AP：恢復(fù)后一月膽源性胰腺炎發(fā)生致命并發(fā)癥：大出血、結(jié)腸壞死、穿孔膽結(jié)石內(nèi)鏡治療失敗壞死合并感染： 胰內(nèi)膿腫、假性囊腫感染、 胰周膿腫010203外科手術(shù)IndicationsofOperationINNPClinicalcriteriaSurgicalacuteabdomenSepsissyndromeShocksyndromeNonresponsetoICUMorphologic+BacteriologicInfectednecrosesExtendedpancreaticnecrosis>50%Extnd.intrapancreatic+retroperitonealnecrosesStenosisofCBD,Duodenum,largebowel減少胰腺分泌H2受體阻滯劑胰高糖素5-FU胃腸減壓：有腸梗阻時(shí)阿托品降鈣素生長(zhǎng)抑素有爭(zhēng)議的療法Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%)Somatostatin組 對(duì)照組病例數(shù) 40 40 死亡率 8（20） 16（40）并發(fā)癥數(shù) 13（32.5） 23（58.5）MitrovicM,etal.ProcGastroSurgicalClub 1993;144~5Somatostatin治療急性胰腺炎臨床效果(%) Somatostatin 對(duì)照病例數(shù) 69 30死亡率 13（19） 7（23）休克 27（39） 12（40）呼吸功能不全4（6） 4（13）腎功能不全 3（4） 4（13）敗血癥 1（1.5） 2（6.7）出血 1（1.5） 1（3.3）

JostJo.ChirPrax1985;35:633Somatostatin治療急性胰腺炎集萃分析作者 對(duì)照組 治療組 死亡率 死亡率Usadel 7/41 4/36 NSSchondube 8/23 3/20 NS