急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭概念：01原來不存在肝硬化的病人在一種或多種較強的致病因素作用下，引起的急性、大量肝細胞壞死，或肝細胞內(nèi)細胞器嚴重功能障礙，在疾病發(fā)生的26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能迅速惡化，并導致精神異常及凝血功能障礙的一種臨床綜合癥。死亡率高。02肝臟的生物學功能肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的腺體。成人肝組織約重1500g，約占體重的2.5%。一物質(zhì)代謝1糖代謝：糖元的合成、分解、異生；肝臟是維持血糖相對穩(wěn)定的重要器官。2脂代謝：在消化、吸收、合成、分解、運輸中起作用。3蛋白質(zhì)代謝：血漿蛋白質(zhì)：除-球蛋白，白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白元均在肝臟合成凝血因子：絕大部分在肝臟合成氨基酸代謝：絕大部分在肝臟分解，嚴重肝病時支/芳

氨基酸代謝產(chǎn)物：氨、胺類鳥氨酸循環(huán)尿素芳香族氨基酸：單胺氧化酶二膽汁酸代謝：膽汁酸來源：膽固醇；功能。三膽色素代謝膽紅素來源：80~85%衰老紅細胞10~15%骨髓未成熟紅細胞1~5%其他Hb血紅素膽綠素膽紅素運輸：膽紅素+白蛋白攝?。焊渭毎?，Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶：膽紅素葡萄糖醛酸酯硫酸轉(zhuǎn)移酶：膽紅素硫酸酯直接膽紅素、間接膽紅素生物轉(zhuǎn)化：概念；兩相反應：第一相：氧化、還原、水解，第二相：結(jié)合扣留抗原，加以處理使其失去抗原性01清除有害免疫復合物02參與免疫耐受調(diào)節(jié)作用034枯否細胞04免疫屏障：肝功能代償肝功能檢查設(shè)計常用方法：1血清酶類ALT、AST、LDH、AKP、-GT2膽紅素代謝TB、DB、IB、尿膽紅素、尿膽素元3肝功能檢查1總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G蛋白質(zhì)代謝：糖：半乳糖耐量試驗、葡萄糖耐量實驗脂：膽汁淤積性黃疸時，膽固醇廣泛肝壞死時，膽固醇酯氨基酸：BCAA/AAA，血氨糖、脂、氨基酸代謝201磺溴肽鈉潴留試驗（BSP）02吲哚氰綠試驗（ICG）生物轉(zhuǎn)化：病因病毒性肝炎：甲、乙、丙化學物中毒：藥物：抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺吸入麻醉劑：氟烷非類固醇消炎藥：阿司匹林、水楊酸毒物：四氯化碳、黃磷，劑量依賴。嚴重創(chuàng)傷、休克、感染其他：妊娠急性脂肪肝病理肝細胞大塊壞死：見于各型肝炎肝細胞急性脂肪浸潤：妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素損傷肝炎病毒：免疫反應、淋巴細胞毒性作用肝血管閉塞：缺血、缺氧毒蕈（鬼筍蕈）：肝細胞毒部分不清發(fā)病機理早期表現(xiàn)：缺乏特異性，惡心、嘔吐、腹痛、脫水等；隨后：出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖或昏迷；特征：意識障礙，凝血酶原時間（PT）延長。030102臨床表現(xiàn)1糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時常見。2機制：大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲備↓3↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸4酶破壞→肝糖原不能水解。胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。一、代謝障礙白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。血漿γ球蛋白↑：枯否細胞功能嚴重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細胞→γ-球蛋白↑。血漿白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。12蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。肝細胞內(nèi)膽汁淤積癥：高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：膽汁積聚過多→肝細胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應→引起肝硬化。01膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。02腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。03血內(nèi)膽鹽的積聚→動脈血壓降低與心動過緩。04膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。05對機體的影響：肝幾乎合成全部的凝血因子；清除活化的凝血因子；制造纖溶酶原；制造抗纖溶酶；清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：01凝血因子合成↓02凝血因子消耗↑：DIC03循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP。04易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解05血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向常見：菌血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細菌性腹膜炎等。血漿纖維連接蛋白嚴重缺乏，枯否細胞吞噬功能嚴重受損，易感染。嚴重肝病時→肝合成補體不足→細菌的調(diào)理性作用減弱；細菌感染與菌血癥免疫功能障礙腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinalendo-roxemia)肝臟功能受損枯否細胞功能抑制內(nèi)毒素吸收↑0102五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙藥物半衰期延長肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。毒物的解毒障礙激素的滅活減弱胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。意識障礙—肝性腦病意識障礙撲翼樣震顫腦電圖1一期（前驅(qū)期）輕度性格改變可有正常行為異常2二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠有特征性表現(xiàn)障礙、行為失常3三期（昏睡期）昏睡、精神錯亂有異常4四期（昏迷期）昏迷無發(fā)引出異常5血清轉(zhuǎn)氨酶膽酶分離血清膽紅素血清白蛋白凝血酶原時間膽鹼脂酶活力6血氨或BCAA/AAA其他：腎功能；DIC實驗室檢查如果凝血酶原時間延長4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。01病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險因素。02體格檢查：評估意識狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。03實驗室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動脈血氣、對乙酰氨基酚濃度、肝炎標志物、Wilson病指標及自身抗體、妊娠試驗、血氨。04急性肝功能衰竭的診斷急性肝功能的臨床過程為進行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無特效療法。治療目標是生命支持，期望肝功能恢復或有條件時進行肝移植！預防：注意藥物對肝的損害肝手術(shù)前的肝功能評估休克、缺氧、膿毒癥時注意監(jiān)測肝功能.積極治療肝原發(fā)病預防及治療病因治療支持治療腸外營養(yǎng)：氨基酸：支鏈；脂肪乳新鮮血、血漿、白蛋白凝血酶元復合物、纖維蛋白元促肝細胞生長素（HCG）全身抗感染治療治療減少腸道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；促進毒物代謝：降氨藥：谷氨酸鈉（鉀），精氨酸糾正氨基酸失衡：支鏈氨基酸BZ受體拮抗劑：氟馬西尼抗肝昏迷治療：1糾正酸鹼失衡：鹼中毒：稀鹽酸，Vc防治MODS：2腦功能：脫水、降溫（32~33度）ARDSARF01肝功能直接支持非生物人工肝：血液透析、血漿置換生物人工肝02肝移植03并發(fā)癥：腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認為是急性肝功能衰竭最危險的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。顱內(nèi)高壓的防治：(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進展為Ⅱ度肝性腦病應轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應用