急性梗阻性化膿性膽管炎課件

急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC

主講：張良外二科一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST）單擊此處添加大標題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。二、病因膽管結(jié)石（76.0%~88.5%）膽道蛔蟲（22.6%~26.6%）膽管或壺腹部腫瘤等導致的膽管狹窄（8.7%~11.0%）其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術(shù)后等）三、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽道感染

膽道細菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細菌；二是由腸道經(jīng)逆流入膽道的細菌。當膽汁流暢時，膽道內(nèi)的細菌都能排泄出去，避免感染。而當膽管梗阻時，這些細菌就會繁殖導致膽管炎。主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）2、膽血反流

帶有細菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時就有膽血反流可能；當膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時膽血反流機率明顯增加。膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細膽管-肝竇瘺進入肝靜脈，膽源性肝膿腫破裂入血，經(jīng)膽小管黏膜糜爛破裂進門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。

當膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細菌進入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細菌毒素釋放引起全身炎癥反應和血流動力學改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）

華西醫(yī)科大學：I級單純AOSCII級感染性休克III級肝膿腫IV級多器官衰竭（MODS)（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞）病情分級多數(shù)病人有反復膽道感染和（或）膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。癥狀體征輔助檢查四、臨床表現(xiàn)黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。腹痛：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細數(shù)及血壓下降等。寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達40℃。癥狀體征體溫高達39~40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點或瘀斑。上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。輔助檢查01實驗室檢查：白細胞升高（常超過20×109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。02影像學檢查，及時了解膽管梗阻的部位、膽管擴張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。03五、診斷綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。01治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。02非手術(shù)治療03非手術(shù)方法的膽管減壓引流04手術(shù)方法的膽管減壓引流05后續(xù)治療六、治療非手術(shù)治療1既是治療手段，又可作為術(shù)前準備，一般應控制在6小時內(nèi)。2聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素3糾正水、電解質(zhì)紊亂4恢復血容量5對癥支持治療：降溫、吸氧等6若上述治療患者病情無好轉(zhuǎn)，應用血管活性藥物提高血壓，糖皮質(zhì)激素保護細胞膜7經(jīng)上述治療仍未改善者，應在抗休克的同時緊急膽道引流治療。8非手術(shù)方法的膽管減壓引流經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）對高位膽管梗阻及非結(jié)石性阻塞效果較好經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）對低位的膽管梗阻效果較好。3、手術(shù)方法的膽管減壓引流膽總管切開減壓加T管引流1）T管目的：①引流膽汁、殘余結(jié)石和減壓。②支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。③經(jīng)T管溶石和造影。2）T管拔管指征術(shù)后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察1~2天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深，可拔T管。一般T管留置2