腫瘤燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)浙大

腫瘤患者

的營(yíng)養(yǎng)支持

外部因素:--化學(xué)、物理、生物等因素內(nèi)部因素:--遺傳、內(nèi)分泌、免疫等因素宿主病因環(huán)境致癌因素

(carcinogen)環(huán)境因素吸煙30%1飲食因素35%（10-70%）2生育和性行為7%3職業(yè)因素4%4濫用酒精3%5地理因素3%6環(huán)境和水污染2%7藥物和醫(yī)療因素1%8通過(guò)使飲食合理化，可以減少1/3的癌癥；通過(guò)改變生活方式，可以使癌癥再減少1/3。膳食預(yù)防膳食因素在腫瘤發(fā)生中的作用不超過(guò)總熱量的30%，一般小于100g/d。癌、乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等。一般1.5-2g/kg/d。持理想體重或輕于理想體重，一般35-50kcal/kg/d。蛋白質(zhì)：過(guò)低可增加食道癌、胃癌等，過(guò)高可能誘發(fā)結(jié)腸脂肪：過(guò)高可增加大腸癌、乳腺癌、前列腺癌的發(fā)病率，熱能：過(guò)高過(guò)低都是腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，供應(yīng)量應(yīng)維營(yíng)養(yǎng)素與腫瘤01維生素：缺乏維生素B2可促使食道癌、胃癌增高，維生素02B12缺乏可以增加胃癌和白血病的發(fā)病率，維生03素C和E可以防治腫瘤。04膳食纖維：降低結(jié)腸癌、乳腺癌的發(fā)病機(jī)率。但過(guò)多也可05能增加胃癌和食道癌的發(fā)病率。建議25-35g/d。06微量元素：如硒缺乏可致乳腺癌、大腸癌、卵巢癌發(fā)病07增加，鉬缺乏可增加食管癌和肝癌的發(fā)病率。08鎳、砷、鉛等又可致癌。營(yíng)養(yǎng)素與腫瘤（續(xù)）01吸煙—肺癌02酒精—肝癌、食道癌、口腔癌、鼻咽癌等03喜食煙熏、腌制、油炸品—胃癌、食道癌、胰腺癌等04霉變食品（黃曲霉素）—肝癌等05糖精—膀胱癌06脂肪—大腸癌、乳腺癌、前列腺癌；07牛肉—大腸癌、淋巴瘤；08維生素C—食道癌、胃癌。09維生素A—肺癌10其他：如人工色素、亞硝酸鈉、農(nóng)藥污染等。膳食與腫瘤腫瘤的營(yíng)養(yǎng)防治避免食物中的致癌成分選擇具有防癌、抗癌作用的食品改變不良的飲食習(xí)慣長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪、高肉類或高糖膳食；酗酒；長(zhǎng)期吃腌制食品及膳食中食鹽量高的人；喜吃過(guò)燙食物；食物單一化；烹調(diào)中營(yíng)養(yǎng)素破壞過(guò)多；飲食不規(guī)律等。合理飲食抗癌食品胡蘿卜素：胡蘿卜、青椒、南瓜、肝臟、蛋黃、橘子等。1番茄紅素：西紅柿2甾類化合物：甘薯3吲哚-3-甲醇化合物：深綠色蔬菜4十字花科蔬菜：異硫氰酸鹽，花椰菜、蘿卜5硒：麥芽、大麥、魚(yú)類、大蒜、蘑菇等。6維生素C7大豆制品8柑桔類水果：類黃酮9麥芽與麥片10抗癌食品蔥、蒜、姜：抑制亞硝胺形成酸奶茶葉：兒茶素，抑制亞硝胺形成海藻類：海帶菌類：銀耳、木耳、金針菇等。魚(yú)類：不飽和脂肪酸食物多樣化，各種營(yíng)養(yǎng)素齊全，攝取平衡膳食；食物要新鮮，減少食物中致癌物的攝入；增加保護(hù)性抗癌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；合理烹調(diào)食物，調(diào)味要少用鹽多用醋；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，一日三餐要按時(shí)；膳食與體力活動(dòng)保持平衡；進(jìn)食時(shí)情緒要保持樂(lè)觀。“六吃”防癌吃“苦”：維生素B12吃“酸”：維生素C乳酸吃“素”：膳食纖維吃“生”：醌和酚吃“淡”少吃多嚼飲食應(yīng)注意口味和營(yíng)養(yǎng)兼顧；克服挑食、偏食，不長(zhǎng)期服用同一藥物；美味佳肴不過(guò)量，做到飲食適度；不飲用烈性的酒，避免飲酒過(guò)量；不吸煙，吸煙者應(yīng)戒煙；適量攝入維生素A、C、E和食物纖維；注意少吃過(guò)熱或過(guò)咸的食物；不吃燒焦的食物；不吃霉變食物；避免過(guò)度曝曬；節(jié)制性生活，避免勞累過(guò)度；保持居室空氣流通。日本國(guó)立癌癥研究所的12條忠告化學(xué)預(yù)防腫瘤的化學(xué)預(yù)防指用一種或多種藥物或化合物，來(lái)預(yù)防腫瘤的發(fā)生?；及└唢L(fēng)險(xiǎn)人群的化學(xué)預(yù)防維生素與腫瘤的預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和進(jìn)行性體重降低是癌癥患者常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥。不少晚期癌癥患者會(huì)出現(xiàn)癌癥惡液質(zhì)現(xiàn)象。癌性惡液質(zhì)的定義隨著腫瘤負(fù)荷的增加，出現(xiàn)的一組以脂肪組織和瘦體組織丟失為特征的進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化的癥候群，臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、厭食、進(jìn)行性體重下降、貧血、低蛋白血癥等。癌性惡液質(zhì)1厭食：腫瘤局部作用、味覺(jué)改變、乳酸增加、神經(jīng)體液因素2（5-羥色胺、色氨酸）、心理因素、化療3代謝紊亂6放療、化療的影響5手術(shù)治療的影響4細(xì)胞因子作用：TNF、IL-1、IL-6、IFN-腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改變01碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)葡萄糖生成增加脂肪分解增加總體蛋白質(zhì)更新率增高Cori循環(huán)增加游離脂肪酸和三酰甘油更新增強(qiáng)肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成率增高020304葡萄糖不耐受脂肪合成減少肌肉蛋白質(zhì)合成率下降胰島素分泌異常高脂血癥肌肉蛋白質(zhì)持續(xù)分解胰島素阻抗外源性葡萄糖不能抑制脂肪酸氧化0506與進(jìn)展期腫瘤相關(guān)的物質(zhì)代謝異常腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目的糾正或改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況增強(qiáng)機(jī)體抵抗力提高對(duì)手術(shù)等治療的耐受性晚期姑息治療階段營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善患者生活質(zhì)量腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療早期腫瘤病人——正常平衡膳食進(jìn)展期腫瘤病人——合理營(yíng)養(yǎng)晚期腫瘤病人——提高生活質(zhì)量終末期腫瘤病人——不作為姑息性治療手段營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化或吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人營(yíng)養(yǎng)治療0102首選口服營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估供給足夠熱能和蛋白質(zhì)，要易于消化吸收鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含維生素的食物飲食制作多樣化腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療的準(zhǔn)則腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療的準(zhǔn)則（續(xù)）少量多餐忌食致癌或促癌食物少吃刺激性食物鼓勵(lì)患者進(jìn)食有抗癌作用的食物對(duì)不能經(jīng)口者，可通過(guò)EN或PN。烹調(diào)方式：煮、燉、蒸為佳食物：高蛋白、高維生素（如瘦肉、菌類）營(yíng)養(yǎng)治療原則：清淡、富含營(yíng)養(yǎng)、易消化高鐵質(zhì)（內(nèi)臟、蛋黃等）化療時(shí)間：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素后24h化療病人的膳食營(yíng)養(yǎng)

口干：多汁飲食，慎用刺激性食物吞咽困難：細(xì)軟食物，不主張佐以湯汁腹脹：少量多餐、忌油膩、油炸、產(chǎn)氣食物等。便秘腹瀉食管炎、口腔潰瘍味覺(jué)遲鈍影響營(yíng)養(yǎng)治療的常見(jiàn)癥狀告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食；增進(jìn)膳食的色、香、味來(lái)刺激食欲，也可在餐前半小時(shí)適當(dāng)活動(dòng)來(lái)增進(jìn)食欲；少量多餐；創(chuàng)造良好的心理氛圍；對(duì)癥處理。

厭食燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝支持燒傷低潮期：燒傷后第一個(gè)24h代謝率低、產(chǎn)熱抑制機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)分解代謝期：數(shù)周——1-2月代謝率增高、產(chǎn)熱及氧耗增多、體溫升高、心率增快合成代謝期：到創(chuàng)面愈合代謝正常，轉(zhuǎn)為正氮平衡，體重增加超高代謝高潮期的代謝特點(diǎn)安靜狀態(tài)下代謝率增加氮排出增多體重明顯下降對(duì)糖的不耐受性增加脂肪動(dòng)員增加燒傷病人的能量需要

燒傷后REE增加，6-10日到達(dá)高峰，并與燒傷面積、燒傷深度、吸入性損傷、感染等呈正相關(guān)。入院早期Harris-Benedict公式×創(chuàng)傷應(yīng)激系數(shù)(1.2-2.5)

BEE(男)：66.5+（13.7×W）+(5.0×H)—(6.8×A)(女)：65.5+（9.5×W）+(1.8×H)—(4.7×A)W—體重(Kg)H—身高(Cm)A—年齡(歲)

根據(jù)間接測(cè)熱儀實(shí)測(cè)REE燒傷病人能量消耗增加的原因

燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)：占失熱的60%

三度燒傷面積（%）蒸發(fā)水丟失（L/d）蒸發(fā)熱散失（kal/d）

20-401-2580-116040-603-41740-232060-905-72900-4060

高熱：13%

細(xì)菌感染使代謝率增高兒茶酚胺分泌增加環(huán)境溫度：28-320C較舒適30.40C最適溫度燒傷病人能量需要的計(jì)算方法

Currei’s公式：

成人：25×體重（Kg）+40×TBSA%=kcal/d。兒童：X×體重（Kg）+25×TBSA%=kcal/d。

X：1歲為100kcal/kg，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸遞減，至15歲為25kcal/kg。

解偉光提出的計(jì)算燒傷患者營(yíng)養(yǎng)的公式：1000×體表面積（m2）+25×TBSA%=kcal/d。體表面積簡(jiǎn)化式：體表面積m2=[身高（m）-0.6]×1.5。該公式可簡(jiǎn)化為：

TBSA<30%供能40kcal/kg。

TBSA30%-70%供能50kcal/kg。

TBSA>70%供能60kcal/kg。胰島素分泌↓+胰島素阻抗現(xiàn)象糖代謝紊亂葡萄糖氧化率↓血糖↑兒茶酚胺↑、胰高血糖素↑→肝臟糖異生↑葡萄糖需要量為3-4g/kg·d糖在總熱量中所占的比例應(yīng)為50%燒傷病人的糖代謝燒傷前體重?zé)齻麘?yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度燒傷前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)燒傷伴感染程度瘦體組織量大小蛋白質(zhì)分解增加，以骨骼肌為主→負(fù)氮平衡尿氮?jiǎng)?chuàng)面滲出液糞氮等蛋白質(zhì)丟失途徑燒傷病人的蛋白質(zhì)代謝燒傷病人的蛋白質(zhì)需要量

Curreri：蛋白質(zhì)3g/kg

Wolfe：蛋白質(zhì)

Sutherland：成人：1.0g×體重（kg）+3.0×燒傷面積（%）兒童：3.0g×體重（kg）+1.0×燒傷面積（%）

能量和氮的比例應(yīng)為418-832kJ（100-200kcal）∶1g氮。

在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)，注意非蛋白質(zhì)熱量的補(bǔ)充。脂肪分解增加，在熱量攝入減少時(shí)，脂肪組織氧化增加。1肉毒堿合成↓，排泄↑。2膽固醇降低3脂肪乳劑提供的熱量占總熱量30-40%，成人2g/kg/d，嚴(yán)重者3-4g/kg/d。4燒傷病人的脂肪代謝01長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT)LCT進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化需肉毒堿作為輔助因子,應(yīng)激狀態(tài)時(shí),肉毒堿減少影響LCT的氧化利用.中鏈脂肪乳劑(MCT)MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)免疫系統(tǒng)影響少,不易在肝臟及外周組織中浸潤(rùn),但不含必需氨基酸.02脂肪乳劑血容量降低、血液濃縮、血粘度增加鉀：每日基礎(chǔ)需要量高代謝3-4mmol/kg/d鋅：與燒傷面積有關(guān)1.5-3μmol/kg/d鈉：需要量大4.5-8g/d基礎(chǔ)供應(yīng)量4.1g/d鈣：800-1200mg/d鐵：正常人1μmol/kg/d高代謝時(shí)補(bǔ)充10-15mg010305020406燒傷病人的水、電解質(zhì)代謝脂溶性維生素維生素A：20μg/kg/d維生素D：麥角鈣化醇0.1μg/kg/dRAD5μg/d維生素E：100mg/d水溶性維生素維生素C、維生素B等燒傷病人維生素的需要量燒傷病人主要水溶性維生素的需要量1燒傷面積維生素C硫胺素核黃素維生素B62<30%30030202331%-50%600604044>50%900906065燒傷病人營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)體重:減去敷料和衣服重量應(yīng)激代謝狀態(tài)的評(píng)定:代謝車、激素測(cè)定、免疫指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療效果的評(píng)定氮平衡血漿氨基酸的測(cè)定內(nèi)臟蛋白的測(cè)定創(chuàng)面愈合情況基本飲食管喂飲食混合奶非要素飲食要素飲食中心靜脈營(yíng)養(yǎng)010203臨床營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療飲食周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食A腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇B不能將腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)絕對(duì)分開(kāi),在疾病的早期可先用腸外營(yíng)養(yǎng),然后過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。>30%大面積燒傷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足其需要者;01燒傷后有消化系統(tǒng)合并癥;02并發(fā)嚴(yán)重感染或多臟器功能不全的病人;03重癥吸入性損傷,人工呼吸機(jī)病人;04燒傷合并意識(shí)障礙的病人;05口腔和消化道化學(xué)燒傷病人;06其他原因不能進(jìn)食或拒絕進(jìn)食的病人。07燒傷病人腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外