腫瘤報(bào)告卡填寫規(guī)范

2024/11/151腫瘤登記卡片填寫及存在的問(wèn)題中原區(qū)疾控中心2024/11/152內(nèi)容一、登記卡片的正確填寫和要求二、上報(bào)資料常見錯(cuò)誤一般填寫要求一、登記卡片的正確填寫和要求2024/11/1530504020301要求基本項(xiàng)目填寫齊全，盡量詳細(xì)要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、不弄虛作假要求腫瘤上報(bào)及時(shí)字跡工整填卡人為首診醫(yī)生xxx腫瘤病例報(bào)告卡2024/11/154

編號(hào)_______________

ICD編碼__________門診號(hào)______________住院號(hào)______________身份證號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名___________性別__________實(shí)足年齡__________歲出生年月——年——月——日民族____________________職業(yè)

(具體工種、性質(zhì))______________工作單位_____________________正式戶口詳細(xì)地址_______________區(qū)、縣_____________街道、鄉(xiāng)________________診斷（解剖學(xué)部位）_____________________________病理學(xué)類型及分化程度_________________________

(如是繼發(fā)性腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位)診斷日期______年____月____日?qǐng)?bào)告單位____________________報(bào)告醫(yī)師__________報(bào)告時(shí)間_______年_____月_____日死亡日期________年_____月_____日死亡原因________________________________

診斷依據(jù)：在序號(hào)上打∨1臨床6病理(繼發(fā))2

X線、CT、超聲7病理（原發(fā)）3手術(shù)、尸檢（無(wú)病理）8尸檢（有病理）4生化、免疫9不詳5細(xì)胞學(xué)、血片0死亡補(bǔ)發(fā)病發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/155身份證號(hào)碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。填寫時(shí)不能用同音異形字。性別：出生日期：應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)。01030204發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/156實(shí)足年齡：即診斷時(shí)的年齡，可用腫瘤確診日期減去出生日期得到。例如：5801家庭電話號(hào)碼：重要的聯(lián)系途徑02住址：填寫患者戶籍地址，注明居住地所在區(qū)及街道名稱/村名及居民組03職業(yè)：詳細(xì)填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）04發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/157工作單位：詳細(xì)填寫患病時(shí)所在單位腫瘤部位（原發(fā)部位/亞部位）盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時(shí)方可填寫繼發(fā)部位。完整填寫惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌；病理學(xué)類型反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程度，如高分化的鱗狀細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，等等。分類方法可參照國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，見國(guó)際疾病腫瘤分類（ICD-O）。解剖學(xué)部位編碼/形態(tài)學(xué)編碼2024/11/158解剖部位編碼：描述腫瘤的原發(fā)部位，使用與ICD-10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類目(C00-C80)；這就比ICD-10在對(duì)非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性。形態(tài)學(xué)編碼：描述了腫瘤的細(xì)胞類型和它的生物學(xué)活性。動(dòng)態(tài)編碼：描述腫瘤是惡性或者其他。分化程度編碼：描述腫瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。C____.__主部位亞部位例如：C34.2肺,中葉1C34.2肺、中葉2解剖部位編碼的結(jié)構(gòu)3解剖部位編碼結(jié)構(gòu)4M8070/33低分化鱗癌形態(tài)學(xué)編碼結(jié)構(gòu)M________/____組織學(xué)動(dòng)態(tài)等級(jí)例如：低分化鱗癌M-8070/33腫瘤/細(xì)胞類型動(dòng)態(tài)分化/免疫顯型[鱗-][癌][低分化]

需要10位數(shù)字或字符：解剖部位：4位（C34.2

）形態(tài)學(xué)：4位（M-8070）動(dòng)態(tài)：1位（/（0、1、2、3、6、9）腫瘤的等級(jí)或分化程度：1位（Ｉ、II、III、IV）；

/5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫顯型應(yīng)用）

肺

中葉

低分化

鱗狀細(xì)胞

癌

C34.2，M8070/33一個(gè)完整編碼的結(jié)構(gòu)完整的ICD-O-3編碼形式完整的ICD-O-3編碼2024/11/1512C34.2，M-8070/32肺中葉、中分化鱗癌01C50.4，M8520/39乳房上外象限侵潤(rùn)性小葉癌分化程度未確定02C16.0，M8140/34食管胃連接處、未分化腺癌03C34肺（支氣管和肺）

——TOPO2024/11/1514肺（支氣管和肺）

——常見MorpC16胃癌

——TOPO胃癌

——常見MorpC22肝和肝內(nèi)膽管癌

——常見TOPOlogo肝癌

_常見MorpC15食管

_Topo食管癌

_常見MorplogoC50乳腺癌

_Topo乳腺癌

__MorpC42白血病

_TOPO白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例2024/11/1524淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡(jiǎn)稱：淋巴瘤C77淋巴瘤2024/11/1525淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡(jiǎn)稱：淋巴瘤淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個(gè)網(wǎng)狀的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組成。（1）淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)管。（2）淋巴器官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。（3）淋巴液。淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。C77淋巴瘤2024/11/1526一、解剖學(xué)編碼：一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。節(jié)內(nèi)：只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋巴瘤，一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，全部編碼至淋巴結(jié):頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（C77.0）胸內(nèi)淋巴結(jié)（C77.1）膜內(nèi)淋巴結(jié)（C77.2）腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié)（C77.3）股溝和下肢淋巴結(jié)（C77.4）腔內(nèi)淋巴結(jié)（C77.5）多部位淋巴結(jié)（C77.8）淋巴結(jié)，部位不明（C77.9）結(jié)外：如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。4、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（C77.9）。發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/1527診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù)。按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類：010203診斷依據(jù)2024/11/1528無(wú)顯微鏡檢查發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/1529臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷臨床檢查：X線、超聲波檢查等手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，但未作病理組織學(xué)檢查特殊的生化和免疫學(xué)檢查顯微鏡檢查發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目2024/11/15301細(xì)胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。2病理（繼發(fā)）3病理（原發(fā)）：包括骨髓涂片與病理切片6由死亡補(bǔ)發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無(wú)任何其他診斷依據(jù)資料的病例（DCO）5不祥4尸體解剖有組織學(xué)檢查腫瘤編碼第五位數(shù)含義-動(dòng)態(tài)編碼腫瘤編碼第六位數(shù)含義–(1)組織學(xué)等級(jí)和分化程度腫瘤編碼第六位數(shù)含義–(2)淋巴瘤和白血病免疫顯型IARC建議的發(fā)病（日期）定義為:“發(fā)病日期”的確定2024/11/1534到醫(yī)院、診所或研究機(jī)構(gòu)因懷疑癌癥問(wèn)題而首先就診或入院的日期；或者：01由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報(bào)告（提及癌癥）的日期；或者：02死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其在存活時(shí)未懷疑過(guò)癌癥）。-DCO03提示2024/11/1535多個(gè)診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)多個(gè)診斷單位以最高的為準(zhǔn)多個(gè)細(xì)胞學(xué)類型以編碼最高為準(zhǔn)多個(gè)分化程度以數(shù)字最高為準(zhǔn)實(shí)體瘤分化程度（1、2、3、4、9）淋巴瘤、白血?。?、7、8、9）個(gè)案舉例2024/11/1536例1：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。2.降結(jié)腸）:病理診斷結(jié)果：1.潰瘍型中分化腺癌。2.部分為粘液腺癌?以上提供解剖學(xué)部位兩個(gè)、病理類型兩個(gè)1乙狀結(jié)腸ICD10為C18.7;潰瘍型腺癌M編碼為8140；降結(jié)腸為C18.6，粘液腺癌為8480.2正確的應(yīng)該按照最高填寫：3解剖學(xué)部位：降結(jié)腸4病理學(xué)：84805個(gè)案舉例2024/11/1537例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連接處）正確填寫：C16.0例3：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤正確填寫：C21.8個(gè)案舉例2024/11/15381例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴瘤2例5：肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主3例6：診斷為：由于其他和未特指的原因使病人決定不進(jìn)行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息確定多部位原發(fā)腫瘤的簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1539臨床惡性腫瘤常見英文縮寫2024/11/1540常見良惡性判斷2024/11/1541是否腫瘤占位×診斷不明囊腫瘤樣病變×

腎囊腫、卵巢囊腫錯(cuò)構(gòu)瘤

（學(xué)界有爭(zhēng)議）

皮樣囊腫、膽脂瘤動(dòng)脈瘤、靜脈瘤×血管畸形血管瘤

懶寫：血管內(nèi)皮瘤頑固性貧血

再生障礙性貧血×惡性判定低度惡性

潛在低度惡性×微小浸潤(rùn)

微灶癌

**瘤惡變/癌變

導(dǎo)管內(nèi)癌×（乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS）懶得寫“惡性”黑色素瘤淋巴瘤骨巨細(xì)胞瘤 9250/3尤文氏瘤 9260/3肥大細(xì)胞瘤 9740/3二、報(bào)告卡常見的問(wèn)題2024/11/1542身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失原位癌不需要上報(bào)：宮頸原位癌、食管癌等。組織學(xué)編碼（M-）：報(bào)告卡常見的問(wèn)題2024/11/15433.組織學(xué)編碼（M-）：（1）8000比例太高。（2）錯(cuò)誤編碼多。（3）一些腫瘤的部位編碼是唯一的：甲狀腺（C73.9）唯一的M9260;卵巢甲狀腺（C56.9）M9090-9091.腎上腺與腎不是一個(gè)解剖學(xué)部位腎上腺（C74.9）M8370；腎（C64.9）M8312垂體瘤（C75.1）M8272白血病編碼范圍：9800-9940淋巴瘤編碼范圍：959-972其中霍奇金淋巴瘤：965-966其中霍奇金淋巴瘤：967-972（4）編碼分布較少。8000-9989Basi診斷依據(jù)：報(bào)告卡常見的問(wèn)題2024/11/1544診斷依據(jù)與病理學(xué)不符：例如M編碼為8000，診斷依據(jù)為病理診斷（5、6、7）。正確的診斷依據(jù)只能為1、2、3、4如果有詳細(xì)的M編碼，例如：5070、8140、8500等，診