頑固高血壓的治療ResistantHy

頑固性高血壓的治療

ResistantHypertension

黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科伍海安AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懶陆\斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓0201流行病學(xué)4CompanyLogo患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)收縮期高血壓似更難控制危險(xiǎn)因素包括老年、基線時(shí)血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性腎?。◆健?.5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子目前尚缺乏頑固性高血壓的研究資料對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估5CompanyLogo血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估6CompanyLogo215靜坐5分鐘后測(cè)量上臂平放在心臟水平吸煙的影響：測(cè)前15~30分鐘內(nèi)吸煙，收縮壓可升高5～20mmHg4袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高3至少測(cè)量2次6飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg01“白大衣”高血壓可通過反復(fù)家庭測(cè)量或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行鑒別,“白大衣”高血壓靶器官損害較輕，但并不是良性的，不應(yīng)被忽視。02老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估8CompanyLogo臨床及輔助檢查

體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈雜音生化檢查血鈉鉀氯碳酸氫鹽血糖尿常規(guī)（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮腎素等影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖腎動(dòng)脈檢查影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療治療有副作用劑量太小合并用藥不合理（如兩種中樞作用腎上腺素能抑制劑）沒有堅(jiān)持持續(xù)的隨診用藥方案不方便或不規(guī)則未理解醫(yī)囑教育病人不當(dāng)有持續(xù)性腦病（如記憶功能減退）藥物有關(guān)的原因藥物互相作用非類固醇抗炎藥口服避孕藥擬交感藥腎上腺類固醇藥物擬血管收縮劑甘草(咀嚼性煙草)食欲抑制劑環(huán)孢素可卡因紅細(xì)胞生成素咖啡因消膽胺抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類）強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)大量輸液停藥后反跳慢性疼痛過度的容量縮減激發(fā)腎素—醛固酮低鉀血癥（常因利尿劑引起）其他伴有的情況生活方式的影響06運(yùn)動(dòng)不足鈉鹽攝入0204飲酒07緊張03體重吸煙05飲食01繼發(fā)性高血壓14CompanyLogo阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過多);在未知原因的頑固性高血壓患者中,診斷率高達(dá)83%。男性患者中多見,影響血壓的具體機(jī)制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)有關(guān);原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經(jīng)常在正常范圍;慢性腎臟疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血壓控制不佳的常見原因,也是其常見并發(fā)癥,盡管應(yīng)用平均三種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平;庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1%~0.6%糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退（罕見）主動(dòng)脈縮窄（肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不同，收縮期雜音）、顱內(nèi)腫瘤治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。減輕體重：體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg高纖維低脂肪飲食；多食用蔬菜水果，低脂高鉀鎂鈣含量食物改變生活方式減少飲酒：男性每日飲酒量控制在1盎司之內(nèi)，可使血壓降低2～4mmHg。規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。20CompanyLogo難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對(duì)60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。腎功能減退，腎小球?yàn)V過率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應(yīng)用聯(lián)合用藥治療01聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物，可更有效的降低血壓或克服由第一種藥物引起的血壓代償性升高，而不增加副作用。02例如：加用一種β受體阻滯劑或ACE抑制劑，可以抵消利尿劑對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。03較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。對(duì)于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制的患者，可考慮其它藥物聯(lián)合治療；-雙重利尿劑療法：螺內(nèi)酯25mg～50mg/d,加用1種噻嗪類或髓袢利尿劑?？墒故湛s壓降低20～25mmHg,舒張壓降低10～12mmHg。-雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類?？墒故湛s壓降低6mmHg，舒張壓降低8mmHg。-1種ACE抑制劑加用1種血管緊張素受體阻滯劑，可使收縮壓降低5～6mmHg（但應(yīng)注意這種聯(lián)合用藥可能導(dǎo)致高血鉀）。以上聯(lián)合用藥降壓效果均比單藥明顯。對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；-心輸出量增高：β受體阻制劑或非