血液凈化技術(shù)在危急重癥中的應(yīng)用

血液凈化，生命支持

——血液凈化技術(shù)在危急重癥中的應(yīng)用內(nèi)容提要不同臨床危急癥的血液凈化療法中毒的血液凈化療法血液灌流的臨床應(yīng)用AKI，ESRDSIRS,MODS,ARDS重癥胰腺炎重癥肝病中毒水電解質(zhì)紊亂···血液透析(HD）血液濾過(HF）血漿置換(PE)血液灌流(HP)免疫吸附(IA)腹膜透析(PD)各種組合···腎性疾病治療模式：HD,HFESRDAKI治療時(shí)機(jī)：急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿達(dá)12小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)治療模式：CRRT全身感染血液凈化治療作用:清除過多的炎癥因子造成的損害。通過對(duì)流和吸附清除中分子到大分子膿毒血癥介素，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8；清除過多的液體和廢棄物；酸堿平衡的維持；改善心血管血流動(dòng)力學(xué)→清除心血管抑制物（由炎癥介質(zhì)引起）；體溫調(diào)節(jié)治療模式:CVVH或CVVHDF非腎性疾病12應(yīng)用：有機(jī)磷農(nóng)藥和毒鼠強(qiáng)中毒，以及抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素類、洋地黃類及抗腫瘤化療等藥物治療模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血漿置換(HE)等中毒血液凈化治療作用：清除小分子毒素物質(zhì)及中、大分子促炎細(xì)胞因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療贏得時(shí)機(jī)治療模式：高治療劑量的HF或HDF，宜采用連續(xù)性治療模式多臟器功能障礙綜合征創(chuàng)傷擠壓綜合征早期行CVVH治療重癥急性胰腺炎血液凈化治療作用：減輕炎癥反應(yīng)程度，維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療時(shí)機(jī)：早期SAP患者，72小時(shí)內(nèi)接受治療模式：HF急性呼吸窘迫綜合征血液凈化治療作用：清除炎癥介質(zhì),減輕肺水腫；改善血流動(dòng)力學(xué)、清除心肌抑制因子、增加心肌收縮力、增強(qiáng)右室功能治療模式：高治療劑量的HF或HDF重癥肝病適應(yīng)癥：肝昏迷（肝性腦?。?，肝功能衰竭重型肝炎，頑固性膽汁淤積綜合癥，高膽紅素血癥治療模式：HP,PE風(fēng)濕和自身免疫性疾病SLE,LN,TTP,HUS,格林－巴利綜合癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、多發(fā)性硬化癥等。治療模式：HP,PE內(nèi)容提要不同臨床危急癥的血液凈化療法中毒的血液凈化療法血液灌流的臨床應(yīng)用毒物種類無血液凈化指征的情況中毒的血液凈化原則血液透析血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證無效的毒物血液濾過清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點(diǎn)，對(duì)中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對(duì)超濾脫水具有較好的耐受性適應(yīng)于所有透析和濾過的各種適用證。血液灌流（HP）清除范圍：幾萬到十幾萬Dalton溶質(zhì)臨床應(yīng)用：血漿置換內(nèi)容提要不同臨床危急癥的血液凈化療法中毒的血液凈化療法血液灌流的臨床應(yīng)用血液灌流（HP）：也稱血液吸附，是指借助體外循環(huán)設(shè)備，將血液引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。常見的吸附劑材料:活性碳、樹脂。01血液灌流的基本原理02血液灌流的基本原理：03樹脂的分子篩作用示意圖吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)---相對(duì)特異通過篩孔孔道：﹤篩孔大小的物質(zhì)---不吸附水及小分子物質(zhì)掠過樹脂：﹥篩孔大小的物質(zhì)---不吸附蛋白及血液有型成分活性炭原理：非特異性吸附，對(duì)無極性、疏水分子吸附力強(qiáng)結(jié)構(gòu)及性能：球狀、柱狀、纖維狀，比表面積（1000m2/g）、多孔（大孔徑＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0吸附譜：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸缺點(diǎn)：生物相容性差，炭粒脫落樹脂吸附原理結(jié)構(gòu)及性能吸附譜物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)免疫吸附劑吸附柱：由常用吸附劑做成配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物抗原－抗體結(jié)合補(bǔ)體／Fc－免疫復(fù)合物結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合抗原固定型抗體固定型補(bǔ)體固定型蛋白A固定型靜電結(jié)合型疏水結(jié)合型免疫吸附劑類型：

免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質(zhì)吸附對(duì)象抗原DNA血型物質(zhì)胰島素凝血因子Ⅷ抗DNA抗體抗血型物質(zhì)抗體抗胰島素抗體抗Ⅷ因子抗體抗原－抗體結(jié)合抗體抗LDL抗體抗αFP抗體抗HBsAg抗體抗IgE抗體LDLαFPHBsAgIgE補(bǔ)體結(jié)合C1q免疫復(fù)合物生物親和作用Fc結(jié)合蛋白AIgG免疫復(fù)合物抗乙酰膽堿受體抗體CICRF色氨酸抗DNA抗體疏水結(jié)合苯丙氨酸抗MBP抗體多聚陰離子LDL聚賴氨酸T3、噬菌體DNA物理化學(xué)親和作用靜電結(jié)合甲基化白蛋白DNA適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者（無絕對(duì)禁忌證）添加標(biāo)題藥物或毒素中毒添加標(biāo)題藥物/毒物中毒時(shí)HP的指征：添加標(biāo)題血漿濃度已達(dá)致死濃度。添加標(biāo)題有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。添加標(biāo)題嚴(yán)重中毒、長(zhǎng)時(shí)昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。添加標(biāo)題原有肝/腎功能不全，對(duì)毒物排泄不利者。添加標(biāo)題具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒。添加標(biāo)題HP對(duì)藥物清除譜及清除效果表ⅣHP清除的藥物或毒物（二）HP對(duì)尿毒癥之治療HP對(duì)肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=6~10hHD；HP對(duì)改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；（二）HP對(duì)尿毒癥之治療（續(xù)）HP對(duì)尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用。串聯(lián)使用可減少1/3透析時(shí)間，提高效果。對(duì)心包炎治療HD16~28天14~35次透析HP+HD6~20天4~14次透析（三）HP對(duì)肝性腦病治療肝昏迷發(fā)病機(jī)理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì)，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障礙，HP時(shí)應(yīng)注意。一些報(bào)道令人鼓舞，但缺乏對(duì)照Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓芳香族氨基酸29-44%↓Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢復(fù)率48%Agishi急性肝衰13例：神智恢復(fù)13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）（四）HP與其它疾病HP與腫瘤化療結(jié)合：區(qū)域灌流、減低全身毒性及副反應(yīng)；感染性疾病：HP/免疫吸附—內(nèi)毒素、TNF、IL－1及中分子物質(zhì)；HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、精神分裂癥治療；（五）免疫吸附臨床應(yīng)用免疫吸附法適應(yīng)癥吸附器種類疾病名稱膽紅素吸附器活性炭吸附器免疫吸附劑LDL吸附器重癥肝炎、肝衰、原發(fā)膽汁性肝硬化肝性昏迷、藥物中毒SLE、重度RA、重癥肌無力、格林巴利綜合癥、多發(fā)行硬化、多發(fā)行肌炎、DM、慢性炎