慢性腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理

胡靜慢性腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理匯報(bào)人姓名概念慢性腎功能衰竭：是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒素滯留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組臨床綜合癥.心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。心力衰竭的分類根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭的基本原因原發(fā)性心肌損傷心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心力衰竭的誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：特別是心房顫動(dòng)血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張心臟負(fù)荷加重：妊娠和分娩治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化臨床表現(xiàn)左心衰：由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸右心衰：由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。急性心力衰竭是由于急性心臟病引起心排血量驟降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。

急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。急性左心衰的臨床表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。01020304體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進(jìn)透析病人心衰的原因心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負(fù)荷過重慢性容量負(fù)荷過重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長(zhǎng)過多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。慢性容量負(fù)荷

---干體重掌握不準(zhǔn)確患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致體重增加患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時(shí)衣服增減，患者長(zhǎng)胖或消瘦，都會(huì)影響患者干體重的準(zhǔn)確性其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。急性容量負(fù)荷過重

--攝入過多尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加重，誘發(fā)急性左心衰竭。持續(xù)的高血壓高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時(shí)調(diào)整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓；再者患者不配合治療，不按時(shí)、按量服用降壓藥、情緒波動(dòng)，睡眠不佳等使血壓波動(dòng)太大或突然升高，心臟后負(fù)荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。搶救與護(hù)理

急救要點(diǎn)體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。急救要點(diǎn)迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）強(qiáng)心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注）激素：地塞米松，甲潑尼龍急救要點(diǎn)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?，維持氣道通暢，記錄尿量觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理問題氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人的呼吸困難和缺氧改善。病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。病人情緒逐漸放松、安靜。護(hù)理措施Ⅰ度心衰不必過分限制活動(dòng)1Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動(dòng)縮短工作時(shí)間2Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動(dòng)。3密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。4準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。5訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。6協(xié)助患者定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液7遵醫(yī)囑選擇合適的治療方式。如序貫透析治療法：先單超后超濾優(yōu)選。8在透析的同時(shí)，應(yīng)積極去除誘因，對(duì)癥治療，9患者對(duì)快速單純超濾脫水比對(duì)常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進(jìn)一步闡明把透析過程中的超濾與透析分開，先后地進(jìn)行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。防治及護(hù)理對(duì)策嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對(duì)患者說明控制體重的重要性，使患者自覺的監(jiān)測(cè)自己的體重，讓患者充分認(rèn)識(shí)限制水鈉的重要性，使其自覺控制體重，透析間期體重增加以不超過干體重的5%為宜。維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時(shí)，不要只看體重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)4認(rèn)真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動(dòng)量及有無發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過多而心衰。防止液體過量重新調(diào)整干體重防治及護(hù)理對(duì)策腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)，如果長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時(shí)使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對(duì)患者造成的血液性傳播疾病。及時(shí)糾正腎性貧血積極控制高血壓高血壓也是維持性血液透患者的常見并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對(duì)不足等?；颊哐獕洪L(zhǎng)期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險(xiǎn)的最重要得措施。防治及護(hù)理對(duì)策透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)加強(qiáng)透析的充分性飲食的護(hù)理指導(dǎo)患者正確飲食，對(duì)無尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進(jìn)食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等高磷食物，含鉀高的食物避免進(jìn)食或切片煮過后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，對(duì)于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導(dǎo)，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對(duì)降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)十分重要。針對(duì)各種誘因的護(hù)理感染的控制由于慢性腎衰患者抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚黏膜感染等而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素。盡量避免去公共場(chǎng)合注意保暖防止受涼。病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清新流通。每周空氣消毒、每月空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格無菌操作注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口防止污染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)體育鍛練以增強(qiáng)體質(zhì)增加抵抗力。針對(duì)各種誘因的護(hù)理腎性高血壓長(zhǎng)期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律失常而出現(xiàn)心衰。因此堅(jiān)持規(guī)律服藥積極控制血壓是慢性腎衰病情穩(wěn)定延長(zhǎng)生命的有效方法之一。應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉入量并配合利尿劑及降壓藥物治療尿毒癥患者通過透析療法超濾原理排出體內(nèi)過多的水、鈉。對(duì)難以控制的惡性高血壓可靜脈使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓降壓要適度。應(yīng)根據(jù)血壓下降的速度與幅度調(diào)節(jié)泵入速度，不宜過速和過低針對(duì)各種誘因的護(hù)理水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、鈉潴留高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心衰甚至心臟驟停。當(dāng)有水、鈉潴留時(shí)可予利尿劑。每日攝入的鈉鹽量不超過2克，相當(dāng)于食鹽5克,高血鉀時(shí)應(yīng)積極處理或進(jìn)行透析治療。貧血貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。對(duì)于貧血的慢性腎衰患者給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。飲食護(hù)理應(yīng)給高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白、易消化的飲食飲食護(hù)理蛋白質(zhì)的攝入量：要求60﹪以上的蛋白質(zhì)必須是富含必要氨基酸的蛋白，如雞蛋﹑瘦肉和牛奶等。熱量：每日約125.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖著宜酌情予以加減。其他除有水腫﹑高血壓和少尿要限制食鹽外一般不宜過分限制。只要求尿量每日超過1升一般無需限制飲食中鉀，對(duì)尿少及水腫和心力衰竭者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量，但對(duì)尿量超過1000ml而無水腫者，則不宜限制水的攝入飲食護(hù)理高鉀患者：避免食含鉀較高的食品，如蘿卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。低鈣時(shí)：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充含鈣食品，如牛奶、鈣劑、維生素D或靜脈緩慢注射10%的葡萄糖酸鈣10-20ml，注射注意>5min，以促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。健康教育心理指導(dǎo)尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通飲食指導(dǎo)：蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計(jì)算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。健康教育健康教育限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過高?？刂埔后w入量：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。體重增加過多會(huì)增加心、腦血管發(fā)生意外的概率。出院指導(dǎo)注