腎結(jié)石護(hù)理查房

護(hù)理查房腎結(jié)石一、護(hù)理評(píng)估患者一般資料姓名:謝桂生性別:男年齡:62歲入院日期:2012-01-30現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)間歇右側(cè)腰部疼痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)尿急、尿痛,無(wú)肉眼血尿,伴有尿頻、排尿困難,無(wú)發(fā)熱.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“右腎結(jié)石”,給予排石藥物治療,未復(fù)診.2周來(lái)患者右腰痛加重,排尿困難,伴有夜尿次數(shù)增加,3-4次/夜,尿流較細(xì),尿線無(wú)力.再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,其超聲:右腎結(jié)石、膀胱內(nèi)泥沙樣結(jié)石,具體治療不詳,效果不佳.為求進(jìn)一步診治,來(lái)我院.門診KUB:右腎結(jié)石,以“右腎結(jié)石”收住入院進(jìn)一步診治.010203040506入院后于完善相關(guān)檢查：01-30腹部立位:右腎結(jié)石B超：右腎多發(fā)結(jié)石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，殘余尿120mlCT:右腎結(jié)石01-31ECG正常，胸片未見(jiàn)異常02-08病理:（右腎）腎積水伴化膿性炎伴膿腫形成，灶區(qū)鈣化；（腎周）化膿性炎伴膿腫形成，（輸尿管）慢性炎01-31NS500+創(chuàng)成抗炎;102-07患者在全麻下行“右腎切除+尿道切開(kāi)取石+尿道擴(kuò)張術(shù)”，2術(shù)后:禁食；膠管引流一根；留置尿管；記24H尿量；心電監(jiān)護(hù)；氧氣吸入；302-08NS250+舒普深2支抗炎；402-10霧化吸入；維可萊；NS250+舒普深2支抗炎；502-11流質(zhì)；02-14半流質(zhì)；602-15NS250+舒普深1支抗炎；7日期080910111213體溫38.139.038.036.5--引流2501802060510尿量1750145011002100--既往史:既往體健,無(wú)傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史,無(wú)外傷史,“闌尾炎及右側(cè)睪丸切除術(shù)”20年余.否認(rèn)冠心病、糖尿病史,否認(rèn)高血壓病史.個(gè)人史:生于原籍,無(wú)“疫水”接觸史,吸煙40余年,20支/天,無(wú)飲食不良嗜好,無(wú)冶游史.家族史:家中無(wú)類似患者及遺傳病史.五方面01飲食：以米面為主02睡眠：良好03排泄：大小便正常04自理能力：生活自理05健康意識(shí)：一般六心理社會(huì)01精神狀態(tài)：神志清，精神差02對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)03心理狀態(tài)：焦慮04性格與交往：希望與更多人交往05家庭狀況：家庭和睦06經(jīng)濟(jì)狀況：無(wú)擔(dān)憂二、護(hù)理體檢T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:106/55mmHg一般情況：神志清,精神差，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常,無(wú)特殊面容。自主體位,查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)水腫及黃染，全身及局部淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不腫大。胸廓無(wú)畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹陳舊性手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約10㎝，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及血管雜音。12脊柱與四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-).?？茩z查：雙腎區(qū)無(wú)隆起，雙腎未觸及，右側(cè)腎區(qū)叩痛(+)，左側(cè)叩痛（-），雙輸尿管行徑區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起、壓痛，尿道口無(wú)異常分泌物。右側(cè)睪丸未觸及，左側(cè)未見(jiàn)異常。尿常規(guī)日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul21535120日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-16010893979288日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1.7-8.3mmol/L6.996.709.4↑9.8↑5.30肌酐40-110umol/L97.7104115↑10784日期結(jié)果耐藥敏感02-03菌落計(jì)數(shù)＞10*5cfu/ml魯氏不動(dòng)桿菌頭孢西丁左氧頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南02-14無(wú)菌落生長(zhǎng)腎結(jié)石是尿石癥的一種，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)。平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。二病因尿中結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)01尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足02主要因素：（一）流行病學(xué)因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地理等有關(guān)。0102上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。03食物中動(dòng)物蛋白過(guò)多，糖↑，纖維素↓形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多—尿液中鈣、草酸、尿酸↑，如長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等腎小管酸中毒→尿鈣↑痛風(fēng)、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物→尿酸↑尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石。堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機(jī)物的濃度相對(duì)增高。抑制晶體形成的物質(zhì)不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少。（三）泌尿系局部因素01尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。03尿路異物長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、小線頭等02尿路感染細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石的核心。三腎結(jié)石的分類

草酸鈣結(jié)石：最為常見(jiàn)，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見(jiàn)。磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見(jiàn)。磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%，胱氨酸結(jié)石：少見(jiàn)，約占結(jié)石的1-2%，0103020405病理：與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥、梗阻程度等因素有關(guān)。危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變結(jié)石01損傷02梗阻03感染04腎盞結(jié)石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當(dāng)腎盞頸部梗阻時(shí)，導(dǎo)致腎盞積液或積膿，進(jìn)一步引起腎實(shí)質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。腎盞結(jié)石亦可進(jìn)入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一部位。當(dāng)結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時(shí)，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及時(shí)解除梗阻后，可無(wú)腎臟損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，使腎實(shí)質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。較大的腎盂結(jié)石對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染。在有梗阻時(shí)更易發(fā)生感染。感染與梗阻又可促使結(jié)石迅速長(zhǎng)大或再形成結(jié)石。結(jié)石在腎內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石。可繼發(fā)感染，亦可無(wú)任何癥狀。結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)，常停留或嵌頓于生理狹窄處。五臨床表現(xiàn)03嚴(yán)重的可發(fā)生無(wú)尿、腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。02輕者可以完全沒(méi)有癥狀01臨床表現(xiàn)個(gè)別差異很大，結(jié)石的病因、成份、大小、數(shù)目、位置、活動(dòng)度等主要有三個(gè)方面:絞痛：腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)。血尿：疼痛時(shí)，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見(jiàn)，體力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y(jié)石。結(jié)石通過(guò)尿道時(shí)，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。其他癥狀：當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿。嚴(yán)重的腎結(jié)石可繼發(fā)腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。六診斷與鑒別診斷病史與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛,應(yīng)首先考慮上尿路結(jié)石.表現(xiàn)為典型腎絞痛時(shí),可能性更大.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查:可有鏡下血尿.伴感染時(shí)有膿尿.運(yùn)動(dòng)前后尿常規(guī)檢查,若運(yùn)動(dòng)后尿中紅細(xì)胞多與運(yùn)動(dòng)前,有診斷意義.尿細(xì)菌培養(yǎng)、腎功能測(cè)定、測(cè)定血鈣.磷.尿酸.草酸等3.影像學(xué)診斷X線檢查：X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無(wú)結(jié)石的診斷。結(jié)石中的含鈣量不同，對(duì)X線的透過(guò)程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來(lái)判斷結(jié)石的成分.草酸鈣結(jié)石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結(jié)石是最常見(jiàn)的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。還有10%的不含鈣結(jié)石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進(jìn)一步確認(rèn)在X線平片上不透X線陰影與尿路的關(guān)系外，還可見(jiàn)患側(cè)上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴(kuò)張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí);②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。01超聲檢查：B超檢查可對(duì)腎內(nèi)有無(wú)結(jié)石及有無(wú)其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無(wú)積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石。02CT檢查：對(duì)X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過(guò)常規(guī)檢查無(wú)法確定診斷進(jìn)而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進(jìn)行CT檢查。03磁共振磁：對(duì)96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對(duì)腎功能損害、造影劑過(guò)敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。鑒別診斷膽結(jié)石膽結(jié)石可致膽絞痛，易與右側(cè)腎絞痛相混淆。腎結(jié)核腎結(jié)石合并有梗阻和感染時(shí)應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別。海綿腎其他腎盂腫瘤膽道蛔蟲(chóng)癥急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等患者的腎髓質(zhì)集合管呈囊狀擴(kuò)張，大體外觀如海綿狀。70%病例存在雙側(cè)腎病變，每個(gè)腎臟有1個(gè)至數(shù)個(gè)乳頭受累。應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無(wú)梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢(shì)等來(lái)制訂治療方案。結(jié)石＜0.6㎝,光滑,無(wú)尿路梗阻,無(wú)感染,純尿酸石及胱氨酸結(jié)石,可先采用保守療法.直徑＜0.4㎝,光滑的結(jié)石,90%能自行排出.疑為上尿路結(jié)石時(shí),應(yīng)注意觀察每次排出之尿液,視有無(wú)結(jié)石排出.大量飲水以增加尿量,降低形成結(jié)石成分的尿飽和度.是預(yù)防結(jié)石形成和長(zhǎng)大最有效的方法.亦有利于結(jié)石排出.24h尿量超過(guò)2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài).飲食調(diào)節(jié)含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣及草酸成分豐富的食物,避免高蛋白,高糖和高動(dòng)物脂肪飲食,多攝入含植物纖維素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣高,濃茶、菠菜、番茄、蘆筍等含草酸高,尿酸結(jié)石不食用含嘌呤高的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟.控制感染伴感染時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素.調(diào)節(jié)pH口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉等,以堿化尿液,對(duì)尿酸及胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義.保守治療腎絞痛的治療注射阿托品杜冷丁,應(yīng)用消炎痛栓黃體酮等.中西醫(yī)結(jié)合治療中藥和針灸純尿酸結(jié)石的治療感染性結(jié)石的治療胱氨酸結(jié)石的治療安全有效.通過(guò)X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位,將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石.大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用.ESWL的適應(yīng)證：對(duì)腎結(jié)石，應(yīng)為直徑≤2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70%以上的腎結(jié)石可采用ESWL的方法進(jìn)行治療。直徑>2.5cm的結(jié)石，碎石前最好先放置雙J導(dǎo)管。碎石前均應(yīng)經(jīng)造影確定患側(cè)腎臟功能良好、結(jié)石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開(kāi)放手術(shù)等措施相結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以取得更為理想的療效。ESWL的禁忌證：妊娠、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進(jìn)行ESWL。最近，國(guó)外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)將結(jié)石的主體粉碎，盡可能把結(jié)石碎片沖洗干凈，但仍保留手術(shù)時(shí)使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結(jié)石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過(guò)隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。1石街形成：體積較大的腎結(jié)石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結(jié)石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細(xì)小碎沙不能排出;B.大量細(xì)小的結(jié)石碎片排出過(guò)快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個(gè)較大的結(jié)石碎粒形成堵塞。2出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。3高血壓：多數(shù)患者在ESWL后會(huì)有短期血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。ESWL的并發(fā)癥主要有：碎石后病人的護(hù)理一般護(hù)理：飲食，如果病人無(wú)異常反應(yīng)可正常飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml以上，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用排石藥物。活動(dòng)與臥床，碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無(wú)異常情況，可適當(dāng)活動(dòng)，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進(jìn)結(jié)石排出。病情觀察：觀察并記錄排尿情況。碎石后并發(fā)癥的觀察，常見(jiàn)的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映，并協(xié)助處理。定期進(jìn)行X線或B超檢查，以了解結(jié)石排出情況。較大結(jié)石應(yīng)分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時(shí)間不得小于1周。非開(kāi)放手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適用于體積較大的腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎下盞結(jié)石、有遠(yuǎn)段尿路梗阻的結(jié)石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結(jié)石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結(jié)石，位于輕度積水的腎盂中或擴(kuò)張的腎盂內(nèi)的結(jié)石。對(duì)大的鑄型結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達(dá)98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。常見(jiàn)幾種碎石方法超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。01液電碎石是通過(guò)放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來(lái)，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ?，直接將結(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。01氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。01鈥激光鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長(zhǎng)2140nm，恰好位于水的吸收范圍,鈥激光可通過(guò)直徑為320～550um低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過(guò)內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖經(jīng)皮膚刺入穿刺針激光碎石并用水流沖出術(shù)后留置細(xì)引流管

皮膚只有針孔損傷取出碎石粉末硬式輸尿管鏡與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機(jī)相比較，鈥激光碎石術(shù)的有效率及安全性明顯提高,鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對(duì)于時(shí)間長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。腎盂切開(kāi)取石術(shù)：適用于較大的腎盂結(jié)石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結(jié)石。腎部分切除術(shù)：對(duì)于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結(jié)石、特別是腎盞頸部有狹窄時(shí)，采用腎切開(kāi)取石或腎盂切開(kāi)取石都不能順利取出結(jié)石時(shí)，可行腎部分切除術(shù)，將腎上極或腎下極連同結(jié)石一并切除。甲狀旁腺切除術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)：適用于鹿角形腎盂腎盞結(jié)石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石、經(jīng)腎盂無(wú)法取出或不易取凈的結(jié)石。腎切除術(shù)：對(duì)一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起的嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄;合并感染并導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對(duì)側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。12345開(kāi)放手術(shù)方法對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石;如兩側(cè)腎功能相似，則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。當(dāng)同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時(shí)(同側(cè)或雙側(cè))，一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。上尿路和下尿路結(jié)石同時(shí)存在時(shí)，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石;如上尿路結(jié)石還沒(méi)有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。多發(fā)結(jié)石的治療原則：21鹿角形腎結(jié)石的處理PNL應(yīng)作為首選的治療手段,可聯(lián)合ESWL.鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)。3八腎結(jié)石的預(yù)防一般性預(yù)防方法與保守治療相同,大量飲水和根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防方法草酸鹽結(jié)石口服維生素B6或氧化鎂,減少尿中草酸含量或增加草酸溶解伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者,再除腺瘤或增生組織術(shù)前護(hù)理診斷01-31感染：與結(jié)石長(zhǎng)期梗阻尿路有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)0102-02知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)02術(shù)后護(hù)理診斷02-07排尿型態(tài)的改變與留置尿管有關(guān)0403PC急性腎功能衰竭疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)0102PC出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷體溫過(guò)高：與術(shù)后手術(shù)熱有關(guān)1PC感染:與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)3清理呼吸道低效:與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、粘稠,無(wú)效型咳嗽有關(guān)2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)402-0802-11活動(dòng)無(wú)耐力與血紅蛋白降低,攜氧能力下降有關(guān)02-16知識(shí)缺乏與缺少了解途徑有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)前體溫正常措施：指導(dǎo)病人多飲水，每日＞3000ml,達(dá)到內(nèi)沖洗目的正確及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢遵遺囑合理使用抗生素監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫升高時(shí)得到及時(shí)處理評(píng)價(jià)：02-06患者體溫正常目標(biāo)：患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，配合治療措施:評(píng)估患者焦慮的原因及程度。主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，介紹病友之間互相認(rèn)識(shí)，使其減輕陌生感。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和方法，介紹成功病例，增強(qiáng)其信心。主動(dòng)與患者溝通，耐心聽(tīng)取患者主訴，針對(duì)性的進(jìn)行心理安慰向患者介紹疾病發(fā)生，發(fā)展，預(yù)后評(píng)價(jià):02-06患者情緒穩(wěn)定，理解并配合治療目標(biāo):患者三天內(nèi)掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)措施:1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3.教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動(dòng)及放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)評(píng)價(jià):02-05患者能說(shuō)出疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者三天內(nèi)疼痛緩解或消失措施：為患者提供舒適的休息環(huán)境給與氧氣吸入3L/min,增加患者對(duì)疼痛的耐受力分散患者的注意力,如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等來(lái)緩解疼痛予心理安慰,耐心聽(tīng)取患者主訴必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進(jìn)舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛1評(píng)價(jià)：02-10患者主訴疼痛緩解,晚間睡眠>7h2目標(biāo)：患者未發(fā)生出血,或出血時(shí)得到及時(shí)處理.措施：密切觀察血壓脈搏呼吸神志及面色的變化，及時(shí)巡視觀察切口敷料情況,有無(wú)滲血，觀察膠管引流量保持尿管在位通暢，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，記24H尿量。01定時(shí)抽取血常規(guī)，了解血色素情況。02評(píng)價(jià)：02-11患者術(shù)后未發(fā)生出血目標(biāo)：患者急性腎功能衰竭時(shí)得到及時(shí)監(jiān)測(cè)及處理措施：及時(shí)抽取血液監(jiān)測(cè)剩余側(cè)腎功能情況。準(zhǔn)確記錄24H尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。發(fā)現(xiàn)尿量少時(shí)遵醫(yī)囑用藥處理。評(píng)價(jià)：02-11患者左腎功能正常。目標(biāo):患者三天內(nèi)了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)措施:妥善固定尿管,避免扭曲彎折及滑脫.觀察尿液的顏色性質(zhì)及量,定時(shí)擠捏尿管防止賭塞.肛門排氣后指,指導(dǎo)患者多飲水.>2500/日每日會(huì)陰護(hù)理bid,每周更換尿袋一次,保持會(huì)陰部清潔.向患者及家屬講解留置尿管的重要性,拔管前指導(dǎo)患者定期夾閉尿管,訓(xùn)練膀胱收縮功能,每四小時(shí)放尿一次,拔管后觀察有無(wú)尿失禁.評(píng)價(jià):02-10患者了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)目標(biāo)：患者一周內(nèi)體溫正常措施：1.傾聽(tīng)患者的主訴,評(píng)估其癥狀、體征及熱型.2.密切觀察體溫變化,每天測(cè)量3～6次3.調(diào)節(jié)溫濕度，使患者感覺(jué)舒適4.體溫超過(guò)38.5予頭部冷敷，溫水擦浴等物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥5.及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持床單元整潔。評(píng)價(jià):02-11患者體溫正常目標(biāo)：患者三天內(nèi)能正確掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房溫濕度適宜2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.給予患者叩背排痰4.咳嗽時(shí)用雙手護(hù)住切口，減輕疼痛5.正確合理使用抗生素及化痰藥6.霧化吸入Bid。評(píng)價(jià)：02-11患者目前能掌握正確排痰方法，可自行排痰。目標(biāo):患者出院前體溫正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常.措施:嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.保持切口敷料的清潔干燥,及時(shí)更換滲濕敷料.密切觀察與感染有關(guān)的早期征象.密切觀察尿的顏色及量.指導(dǎo)患者保持個(gè)人清潔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理定時(shí)測(cè)量體溫并做好記錄,每周留尿標(biāo)本做常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng).01遵醫(yī)囑合理使用抗生素.01加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力.評(píng)價(jià):02-14患者體溫正常，尿培養(yǎng)正常。01目標(biāo)：患者住院期間全身皮膚完好無(wú)破損.措施：保持床單元的整潔干燥,指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的衣物.觀察皮膚情況,定時(shí)協(xié)助患者變換體位并記錄皮膚顏色質(zhì)地溫度.保持局部皮膚清潔干燥,避免持續(xù)受壓.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力.評(píng)價(jià):02-20患者切口愈合良好,全身皮膚完好無(wú)破損.目標(biāo)：患者能夠保持最佳活動(dòng)水平,表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)心率血壓正常,虛弱和疲乏消失.措施：鼓勵(lì)患者在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi),早期下床活動(dòng).指導(dǎo)患者使用床欄扶手浴室椅等輔助設(shè)施,以節(jié)省體力和避免摔傷.鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心,盡可能進(jìn)行日常生活自理.根據(jù)病情或患者的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng),以減少能量消耗.增加營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，多食補(bǔ)血的食物及水果：如紅棗、桂圓、櫻桃等。評(píng)價(jià)：02-16患者活動(dòng)后未出現(xiàn)氣促,虛弱和疲乏現(xiàn)象。目標(biāo)：患者出院前了解相關(guān)疾病預(yù)防保健知識(shí)措施：1.告知患者單側(cè)腎已可以滿足正常身體需求，不必過(guò)于擔(dān)憂。告知患者要避免使用有害腎功能的藥物，避免重體力活動(dòng)，注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟功能，定期監(jiān)測(cè).利用通俗易懂的語(yǔ)言讓患者了解本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，教育患者多飲水可以增加尿量、排尿次數(shù)，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。飲水適量