腎臟疾病常見(jiàn)癥狀及診斷

腎內(nèi)科常見(jiàn)癥狀、檢查和診斷麗水市人民醫(yī)院腎內(nèi)科項(xiàng)美娟腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎動(dòng)脈腎靜脈輸尿管皮質(zhì)髓質(zhì)腎盂腎盞腎臟的生理功能濾過(guò)重吸收分泌腎素EPO1-羥化酶前列腺素激肽某些激素的代謝場(chǎng)所123654排出代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡代謝功能內(nèi)分泌腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫(edema)高血壓貧血尿液異常腎區(qū)疼痛腎臟大小異常腎炎性水腫與腎病性水腫的鑒別管球失衡先發(fā)于眼瞼的疏松組織血漿白蛋白下降血管內(nèi)膠體滲透壓下降先出現(xiàn)于雙下肢腎病性水腫vs腎炎性水腫腎性水腫與其他水腫的鑒別全身性心源性肝病性內(nèi)分泌性藥物相關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良特發(fā)性局限性腎性水腫vs腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫01高血壓(Hypertension)02貧血03腎區(qū)疼痛04腎臟大小異常05尿液異常06腎性高血壓（Renalhypertension）是繼發(fā)性高血壓的首位病因 ESRD 80%-90%腎小球腎炎 23%-61% 按機(jī)制分：容量依賴性腎素依賴性按解剖分：腎血管性腎實(shí)質(zhì)性030201腎性高血壓需注意與高血壓腎損害鑒別高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓。1視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害。3腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化。5持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)定量常小于2g)，鏡檢時(shí)有形成分少。2尿腎功能檢查提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。4高血壓腎損害的患者：腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

水腫(edema)高血壓貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常

水腫(edema)高血壓貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

水腫(edema)高血壓

尿液異常貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

水腫(edema)高血壓腎性貧血的原因腎性貧血鐵和葉酸的缺乏促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)凝血功能障礙致臟器出血毒素抑制骨髓紅細(xì)胞壽命縮短其中EPO不足為主要原因常年透析失血正細(xì)胞正色素性貧血腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫貧血腎臟大小異常高血壓腎區(qū)疼痛尿液異常123456腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫01高血壓02貧血03腎區(qū)疼痛04腎臟大小異常05尿液異常06腎臟大小異常腎臟增大的原因：急性病變

腎積水

膿腎

多囊腎

腎腫瘤

代謝性疾病腎臟縮小的原因：慢性腎衰竭

先天性疾病

腎血管疾病

腎結(jié)核(腎自截)腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)01水腫02高血壓03貧血04腎區(qū)疼痛05腎臟大小異常06尿液異常尿量異常少尿<400ml/24小時(shí)或<17ml/小時(shí)腎前性腎性腎后性無(wú)尿<100ml/24小時(shí)或12小時(shí)完全無(wú)尿攝入過(guò)多利尿藥物內(nèi)分泌代謝障礙腎臟疾病精神因素多尿>2500ml/24小時(shí)或>2ml/min夜尿增多夜尿量>1/2總尿量

腎臟疾病、前列腺增生癥、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)精神性排尿異常尿路/膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛01排尿不暢02血尿（紅細(xì)胞尿hematuria）鏡下血尿：清潔中段尿離心后(10ml1500轉(zhuǎn)/min5min)>3個(gè)紅細(xì)胞/HP。1肉眼血尿：出血量超過(guò)lml／L尿液2血尿（hematuria）通過(guò)尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查鑒別血尿來(lái)源腎小球源性血尿非腎小球源性血尿【原理】

【參考值】【臨床意義】紅細(xì)胞通過(guò)腎小球、腎小管時(shí)，受到損傷，因此形態(tài)變形。

多形性紅細(xì)胞＞80％見(jiàn)于各類急慢性腎炎。紅細(xì)胞不通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，不受腎小管影響。

紅細(xì)胞多形型＜50％

腎單位以下的病變（結(jié)石,腫瘤,下尿路感染）血尿（hematuria）血尿的診斷思路1尿常規(guī)：隱血（+）2尿沉渣鏡檢：RBC（+）3RBC（-）4尿沉渣鏡檢：變形RBC5正常形態(tài)RBC6腎小球源性血尿7外科性血尿8尿PH、藥物、血紅蛋白等9蛋白尿（proteinuria）正常水平01健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h02蛋白成分：大中小分子03生理性(一過(guò)性)蛋白尿04功能性：高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、高燒等05直立性06病理性蛋白尿07持續(xù)性尿蛋白排出超過(guò)正常水平08病理性蛋白尿蛋白尿類型機(jī)制典型疾病腎小球性蛋白尿?yàn)V過(guò)屏障受損腎病綜合征腎小管性蛋白尿重吸收功能減退范可尼綜合征溢出性蛋白尿合成增加骨髓瘤腎病分泌性蛋白尿小管炎癥、藥物刺激組織性蛋白尿組織細(xì)胞破壞釋放以上情況可相互重疊蛋白尿（proteinuria）蛋白尿的診斷思路尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性有沒(méi)有?有多少？尿蛋白成分分析尿蛋白電泳尿本-周氏蛋尿輕鏈定量尿白蛋白排泄率是什么？24h尿蛋白定量尿蛋白/肌酐比值（p/cratio)白細(xì)胞尿指新鮮清潔中段尿離心尿液每個(gè)高倍鏡視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)，或者一小時(shí)新鮮尿液白細(xì)胞數(shù)超過(guò)40萬(wàn)或者12小時(shí)尿液中超過(guò)100萬(wàn)個(gè)。大量白細(xì)胞尿，多為泌尿系統(tǒng)感染如細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒等。少量白細(xì)胞尿可見(jiàn)于各種腎炎，如狼瘡性腎炎等。若考慮為感染所致，需及時(shí)留取尿培養(yǎng)。管型尿

是尿液中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的一種圓柱狀結(jié)構(gòu)物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質(zhì)物為T-H糖蛋白。(1)細(xì)胞管型：①紅細(xì)胞管型，表明血尿的來(lái)源在腎小管或腎小球，常見(jiàn)于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎或急性腎功能衰竭。②白細(xì)胞管型，是診斷腎盂腎炎及間質(zhì)性腎炎的重要證據(jù)。可作為區(qū)別腎盂腎炎及下尿路感染的依據(jù)。③上皮細(xì)胞管型在尿內(nèi)大量出現(xiàn)，表明腎小管有活動(dòng)性病變。這種情況可出現(xiàn)于腎小球腎炎，常與顆粒、透明或紅、白細(xì)胞管型并存。(2)顆粒管型：顆粒管型是由上皮細(xì)胞管型退化而來(lái)，或是由已崩解的上皮細(xì)胞的原漿粘合形成。多見(jiàn)于各種腎小球疾病及腎小管的毒性損傷。(3)蠟樣和脂肪管型：蠟樣和脂肪管型是細(xì)胞顆粒管型再度退化后形成的，常反映腎小管有萎縮、擴(kuò)張。多見(jiàn)于慢性腎病尿量減少的情況下，或是腎病綜合征存在脂肪尿時(shí)。(4)透明管型：透明管型可以出現(xiàn)于正常尿液中，有蛋白尿時(shí)透明管型則會(huì)增多，見(jiàn)于各種腎小球疾病。腎臟疾病的常見(jiàn)臨床綜合征腎炎綜合征01腎病綜合征02無(wú)癥狀血尿蛋白尿03腎衰竭04腎小管功能障礙05慢性腎臟病06腎炎綜合征07腎病綜合征08無(wú)癥狀血尿蛋白尿09腎衰竭10腎小管功能障礙11慢性腎臟病12腎炎綜合征（nephriticsyndrome）No.3急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征血尿（最主要表現(xiàn)）、蛋白尿、水腫、高血壓No.2No.1腎炎綜合征（nephriticsyndrome）急性腎炎綜合征

（acutenephriticsyndrome）急性起病，可有自限性腎炎綜合征可有少尿（oliguria）一過(guò)性腎功能下降（transient

decline）兒童多見(jiàn)腎炎綜合征（nephriticsyndrome）急進(jìn)性腎炎綜合征（rapidlyprogressiveglomerulonephriticsyndrome）急性或隱匿起病腎炎綜合征短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿腎功能急劇惡化，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭腎炎綜合征（nephriticsyndrome）01慢性腎炎綜合征（chronicnephriticsyndrome)多病程長(zhǎng)020304腎炎綜合征病程中同時(shí)或先后出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫和高血壓腎功能慢性進(jìn)行性或進(jìn)展性減退0506腎病綜合征（nephroticsyndrome）1大量蛋白尿（heavyproteinuria）:2﹥3.5g/24h低白蛋白血癥（hypoalbuminemia）:3﹤30g/L 水腫（edema）高脂血癥（hyperlipidemia）4無(wú)癥狀性血尿蛋白尿01單純性血尿和/或無(wú)癥狀性蛋白尿：﹤1g/d02無(wú)腎外臨床癥狀腎衰竭(Renalfailure)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)

SCr

BUN

急性腎衰竭慢性腎衰竭病程短，可有明確誘因病程長(zhǎng),慢性腎臟病史腎臟體積大或正常腎臟體積正?；蚩s小，實(shí)質(zhì)厚度↓指甲肌酐正常指甲肌酐偏高貧血可有、可無(wú)貧血腎小管功能障礙腎小管重吸收功能障礙水葡萄糖鉀……水葡萄糖鉀……腎性尿崩癥腎性糖尿低血鉀……腎小管排泌功能障礙酸腎小管酸中毒慢性腎臟病

(ChronicKidneyDiseaseCKD)定義：腎損傷或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月腎損傷包括腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的異常分期GFR(ml/min/1.73m2)1

≥90260-89330-59415-295<15腎臟病常用檢查手段01尿液檢查腎功能檢查02腎臟影像學(xué)檢查0304腎臟穿刺病理學(xué)檢查腎臟免疫學(xué)檢查05尿液檢查(Urinalysis)01尿常規(guī)(化學(xué)分析&尿沉渣鏡檢)02尿細(xì)胞形態(tài)分析03尿蛋白定量04尿蛋白成分分析腎功能檢查01020304腎小球?yàn)V過(guò)功能：血生化指標(biāo)(SCr、BUN)同位素腎掃描05尿濃縮功能（尿濃縮試驗(yàn)、尿滲透壓）肌酐清除率(CCr)腎小管功能：重吸收功能（尿β2-MG，尿糖等）尿酸化功能06腎臟影像學(xué)檢查B超檢查（腎臟B超&腎血管彩超）01腹平片02CT，MRI03腎盂造影04腎血管造影05免疫學(xué)檢查血清免疫球蛋白測(cè)定血清補(bǔ)體測(cè)定特殊自身抗體測(cè)定 抗核抗體(anti-nuclearantibody,ANA)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytopl