顱腦損傷及腦血管病變

第二節(jié)顱腦損傷多見(jiàn)于交通和工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、跌倒、墜落及銳氣和鈍器對(duì)頭顱的傷害。約占全身?yè)p傷的15%-20%，僅次于四肢損傷。頭皮血腫頭皮損傷（最常見(jiàn)）頭皮裂傷（常見(jiàn)）頭皮撕脫（嚴(yán)重）顱腦顱骨骨折損傷腦挫裂傷腦損傷腦震蕩：最常見(jiàn)輕度原發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫頭皮分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和顱骨外骨膜5層。頭皮損傷是最常見(jiàn)的顱腦損傷，包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。0102一、頭皮損傷項(xiàng)目分類(lèi)頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷病因多位鈍器傷銳器或鈍器暴力牽拉臨床表現(xiàn)皮下：局限、高張力、壓痛顯帽狀腱膜下：易擴(kuò)散、失血多、波動(dòng)感骨膜下：局限、多以骨縫為界大量出血、失血性休克劇烈疼痛、大量失血、創(chuàng)傷性休克血腫及傷口治療小:無(wú)需處理，1-2w自行吸收大：加壓包扎，一般不穿刺抽吸帽狀腱膜血腫：無(wú)菌抽吸包扎防止感染，預(yù)防休克傷后24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合、壓迫止血抗感染，抗休克，植皮，手術(shù)爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)完成BAC急性疼痛與頭皮損傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染、休克等?？謶峙c外傷刺激及缺乏頭部疾病知識(shí)有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施病情觀(guān)察密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和神志變化（看有無(wú)合并顱腦損傷，及全身和局部感染等）傷口護(hù)理觀(guān)察創(chuàng)面敷料有無(wú)脫落、有無(wú)滲血注意保持敷料清潔和干燥對(duì)癥護(hù)理預(yù)防感染按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線(xiàn)形骨折、凹陷性骨折按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性折和閉合性骨折顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變，常合并腦損傷。二、顱骨骨折顱蓋骨折：壓痛、腫脹，可伴有頭皮血腫，裂傷等，若壓迫腦組織，可出現(xiàn)偏癱，失語(yǔ)等癥狀。顱底骨折：可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩。常見(jiàn)表現(xiàn)是遲發(fā)型淤血、腦脊液外露、腦神經(jīng)損傷。壹貳臨床表現(xiàn)三種顱底骨折的臨床特征顱前窩

顱中窩顱后窩

皮下瘀斑“熊貓眼”、“兔眼”征顳部瘀血腫脹乳突部及枕下區(qū)皮下瘀血斑CSF漏CSF鼻漏CSF鼻漏或耳漏顱神經(jīng)損傷嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)損傷舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷顱前窩骨折的表現(xiàn)輔助檢查X線(xiàn)檢查CT單純線(xiàn)形骨折：對(duì)癥治療，無(wú)需特殊處理，臥床休息。凹陷性骨折：根據(jù)情況適時(shí)選擇手術(shù)（D>5㎝或H>1㎝）顱蓋骨折觀(guān)察、預(yù)防顱內(nèi)感染。顱底骨折治療要點(diǎn)疼痛與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)焦慮與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)低壓綜合征、感染、顱內(nèi)出血等護(hù)理問(wèn)題體位有腦脊液漏者取患側(cè)半坐臥位。心理護(hù)理1，觀(guān)察病情對(duì)癥護(hù)理預(yù)防感染一般護(hù)理護(hù)理措施腦脊液判斷：護(hù)理：體位：取患側(cè)半坐臥位，促進(jìn)漏口封閉保持局部清潔：2-3次/日清潔、消毒嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿避免顱內(nèi)壓驟升觀(guān)察和記錄2、腦脊液漏者的護(hù)理三、腦損傷腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。腦損傷原發(fā)性閉合性腦震蕩腦挫裂傷腦水腫腦血腫（一）腦震蕩腦震蕩是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷，為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，但是在顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。短暫意識(shí)障礙昏迷一般不超過(guò)30分鐘逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷時(shí)及傷前一段時(shí)間的情況常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、生理反射遲鈍等NS檢查無(wú)陽(yáng)性體征、腦脊液及CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般不需要特殊處理，臥床休息1～2周可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等處理,2w內(nèi)可完全恢復(fù)治療要點(diǎn)焦慮與顱腦損傷及擔(dān)心治療疾病有關(guān)01頭疼與腦震蕩有關(guān)02護(hù)理問(wèn)題心理護(hù)理01.對(duì)癥護(hù)理01.密切觀(guān)察病情01.護(hù)理措施（二）腦挫裂傷是指腦遭受外力打擊造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷。其最常見(jiàn)的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和腦血腫形成。為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱(chēng)，兩者常并存。意識(shí)障礙：多持續(xù)超過(guò)30分，重者可長(zhǎng)期昏迷01局灶癥狀和體征如失語(yǔ)，偏癱等02頭痛、惡心嘔吐03顱內(nèi)壓增高與腦疝04臨床表現(xiàn)01腦脊液檢查02CT為首選03MRI有助于明確診斷輔助檢查非手術(shù)治療：保持呼吸道通暢；防治腦水腫、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、促進(jìn)腦恢復(fù)01手術(shù)治療：減壓術(shù)或清創(chuàng)術(shù)02治療要點(diǎn)意識(shí)障礙與頭部損傷有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與昏迷躁動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓高、腦疝、癲癇、壓瘡等護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施病情觀(guān)察：15-30分/次意識(shí)狀態(tài)觀(guān)察其出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性損傷的重要依據(jù)。生命體征下丘腦受損---高熱、深昏迷腦干---體溫不升、中樞性高熱感染---體溫逐漸升高且持續(xù)不退瞳孔肢體運(yùn)動(dòng)和椎體束其他：腦脊液漏、嘔吐物，顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀保持呼吸道通暢01加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：1500-2000ml/d02降低顱內(nèi)壓：體位、藥物03對(duì)癥處理：排尿異常、便秘、躁動(dòng)、中樞性高熱04并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理05五官及皮膚的護(hù)理、消化道出血、廢用綜合征、肺部感染、預(yù)防和控制外傷性癲癇。06護(hù)理措施心理指導(dǎo)加強(qiáng)安全意識(shí)教育康復(fù)訓(xùn)練健康教育按解剖部位分硬腦膜下血腫按血腫形成時(shí)間分硬腦膜外血腫腦內(nèi)血腫急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w（三）顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：占顱內(nèi)血腫的30％—40％，多見(jiàn)于顳部出血急劇，易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝010203硬腦膜下血腫：占顱內(nèi)壓血腫的50％—60％,多見(jiàn)于額顳部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。腦內(nèi)血腫：占顱內(nèi)血腫的5％，多見(jiàn)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。病因意識(shí)障礙---原發(fā)性意識(shí)障礙后經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并進(jìn)行性加重。顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)硬腦膜外血腫：持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓增高明顯，易形成腦疝硬腦膜下血腫進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，顱內(nèi)壓增高明顯，易出現(xiàn)腦疝，可出現(xiàn)局部癥狀。腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輔助檢查CT：高密度陰影X線(xiàn)主要治療:一旦確診，立即手術(shù)，清除血腫意識(shí)障礙與腦損傷、顱壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥顱壓增高腦疝護(hù)理問(wèn)題術(shù)前準(zhǔn)備:完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好備皮工作術(shù)后護(hù)理：術(shù)后常規(guī)護(hù)理體位小腦幕上開(kāi)顱手術(shù)--健側(cè)或仰臥位小腦幕下開(kāi)顱手術(shù)--側(cè)臥或側(cè)俯臥位護(hù)理措施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因。80％多位于大腦動(dòng)脈環(huán)的前部及其鄰近的動(dòng)脈主干上。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：20-30歲發(fā)病。腦卒中是指各種原因引起的腦血管疾病的急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，引起的相應(yīng)癥狀和體征。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。321第四節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：不完全明確，可由先天或后天形成。01.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：先天引起02.腦卒中:缺血性、出血性。03.病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀；大動(dòng)脈瘤出現(xiàn)局灶癥狀；出血時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的相應(yīng)癥狀。01顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：畸形血管破裂導(dǎo)致出血是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。02臨床表現(xiàn)腦卒中缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作：神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間<24h可逆性性缺血性神經(jīng)功能障礙：T>24h,可達(dá)數(shù)天，完全恢復(fù)完全性腦卒中：常有意識(shí)障礙，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。出血性腦卒中：突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸急促，脈搏緩慢等，隨后出現(xiàn)癱瘓，大小便失禁，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓和大腦僵直等。腦血管造影是確診的必須手段CT和MRI輔助檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，控制血壓，降低顱壓。手術(shù)治療：開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是首選方法。也可采用孤立術(shù)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除是最根本的治療方法。腦卒中缺血性腦卒中先進(jìn)行溶栓、擴(kuò)管，完全閉塞者考慮手術(shù)。出血性腦卒中絕對(duì)臥床休息，止血，降顱壓和脫水等治療要點(diǎn)意識(shí)障礙與腦血管疾病的急性發(fā)作有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙與腦組織缺血和腦出血有關(guān)。疼痛與開(kāi)顱手術(shù)有關(guān)。焦慮與疾病的診斷和擔(dān)心治療有關(guān)。潛在并發(fā)癥顱壓增高、腦疝、顱內(nèi)出血和感染等護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理體位