急性等容血液稀釋課件

自體輸血急性等容血液稀釋

廣西武鳴縣人民醫(yī)院麻醉科

陳小云

為什么開展自體輸血？

我國臨床用血需求量日益增加的主要原因隨著醫(yī)改的日益深化，基本醫(yī)療服務(wù)和保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)量大幅度增長，臨床用血需求相應(yīng)增加。有的醫(yī)院醫(yī)保收入已占總收入的50％。雖然獻(xiàn)血人次和采血量逐年提高，但無償獻(xiàn)血的增長幅度仍遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的增長幅度。我國2010年與2009年相比，年手術(shù)人次增長18%，而采血量僅增長7%。2010年下半年以來，一些中心城市出現(xiàn)血液供應(yīng)緊張情況。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為用血大戶，血液供應(yīng)緊張情況發(fā)生頻繁。臨床不合理用血產(chǎn)生的原因醫(yī)院對血液管理不到位；醫(yī)生對合理用血的知識(shí)欠缺；醫(yī)生缺少培訓(xùn)，輸血觀念陳舊，對輸血的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。表現(xiàn)在輸血指征掌握不嚴(yán)，輸“安慰血”、“人情血”的現(xiàn)象嚴(yán)重。常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥:輸異體血的風(fēng)險(xiǎn)及代價(jià)STEP1STEP2STEP3STEP4梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病。免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率增高。由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。科學(xué)合理用血?jiǎng)菰诒匦?！除了“開源”，尚需“節(jié)流”。輸血的原則輸血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:能不輸血者不輸；能少輸不多輸；盡可能不輸全血，如由輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。

最好輸自體血安全儲(chǔ)存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血急性等容量血液稀釋--麻醉后、手術(shù)前采血，同時(shí)補(bǔ)充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時(shí)再將保存的自體血回輸給病人。急性高容量血液稀釋--通過加深麻醉程度擴(kuò)張容量血管后，短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機(jī)體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失。稀釋式自身輸血目前我科開展的自體輸血急性等容血液稀釋（ANH）在麻醉后，手術(shù)主要出血步驟開始前進(jìn)行采血，同時(shí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，使血液稀釋。在手術(shù)中需要時(shí)再將采得的自體血回輸,以達(dá)到不輸或少輸異體血的目的?！盇NH的分類急性有限度的等容血液稀釋:Hct稀釋至28%左右急性極度等容血液稀釋：Hct稀釋至20%左右擴(kuò)大性急性等容血液稀釋:用具有攜氧能力的紅細(xì)胞代用品作為稀釋液010203ANH的分類也有根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為輕度ANH：HCT≥30%重度ANH：HCT≤20%中度ANH：20%＜HCT＜30%預(yù)計(jì)手術(shù)出血量大；稀有血型或配血困難者；因宗教信仰而拒絕異體輸血者；紅細(xì)胞增多癥，術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。ANH的禁忌證

Hb＜100g/L低蛋白血癥凝血機(jī)能障礙不具備監(jiān)護(hù)條件心肺功能不良患者ANH的實(shí)施方法——采血前準(zhǔn)備簽署ANH治療同意書手術(shù)種類：骨科大手術(shù)、腫瘤根治術(shù)、胸科手術(shù)、顱腦手術(shù)、RH陰性者等

三方面：①術(shù)中失血量大；②術(shù)中需降低血液粘稠度，改善微循環(huán)；

③稀有血型備血困難生命體征：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、尿量等血常規(guī)：Hb、HCT建議：中心靜脈壓病人選擇簽署同意書監(jiān)測采血時(shí)機(jī)麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)主要出血步驟開始前動(dòng)脈（多用橈動(dòng)脈）01采血途徑中心靜脈周圍大靜脈(不推薦)02經(jīng)另一靜脈通道輸入稀釋液03純氧吸入以保證充分氧合04ANH的實(shí)施方法——如何采血?jiǎng)用}采血靜脈采血晶體液：生理鹽水、林格氏液等膠體液：羥乙基淀粉、706代血漿、右旋糖酐、海脈素、血定安等晶：膠=2:1（1:1）稀釋液：采血量=2:1ANH的實(shí)施方法——稀釋液的選擇ANH的實(shí)施方法——采血量估算法：成人采血500ml→HCT↓4%按體重計(jì)算:15～20ml/kg按公式計(jì)算：可抽血量=CV(HCT1—HCT2)/HCTCV——循環(huán)血量（ml/kg）：男75，女65，新生兒85HCT1——稀釋前紅細(xì)胞壓積HCT2——稀釋后紅細(xì)胞壓積HCT=(HCT1+HCT2)/2HCT2為目標(biāo)HCT：一般定為0.25～0.3例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀釋到HCT2=30%,采血量為：按體重計(jì)算=70Kg×（15～20）ml/Kg=1050～1400ml按HCT下降10%計(jì)算=500ml×（10%/4%）=1250ml按公式計(jì)算=70×75×（40－30）/35=1500ml2341ANH的實(shí)施方法——采血量ANH的實(shí)施方法——血液保存預(yù)計(jì)6h內(nèi)可回輸完畢：室溫下（22℃）保存預(yù)計(jì)6h內(nèi)不能回輸：送輸血科專用儲(chǔ)血箱保存回輸時(shí)機(jī)：參照衛(wèi)生部輸注異體紅細(xì)胞指征HCT＜21%或Hb＜70g/L；術(shù)中出血不多則在手術(shù)止血后回輸?；剌旐樞?與采集時(shí)間相反，后采的先輸，先采的后輸?；剌斍靶璋串愺w血輸注常規(guī)仔細(xì)核對！成果我科自2013年5月31日開展第一例以來，現(xiàn)已完成77例，共采血30800ml，極大的緩解了臨床外科用血緊張?zhí)岣吡溯斞陌踩?，無一例產(chǎn)生不良反應(yīng)為病人減輕了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院提高了純收入關(guān)注的問題大量采血是否會(huì)影響血壓、凝血功能，是否影響血小板數(shù)量，是否影響肝功能？一般認(rèn)為：Plt＞50×109/L其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%血漿纖維蛋白原（Fib）＞0.75g/L即能滿足凝血的需要輕中度ANH：不會(huì)造成凝血功能障礙對血栓防治起積極作用重度ANH：凝血功能障礙——稀釋性凝血病血液稀釋→血漿白蛋白↓機(jī)體代償性補(bǔ)充白蛋白：肝臟加速白蛋白合成，減緩其分解從血管內(nèi)、外蛋白貯備中補(bǔ)充輕中度ANH：跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度變化不大重度ANH：血漿蛋白濃度進(jìn)一步↓→組織間質(zhì)滲透(3)衛(wèi)生部【2000】184號(hào)ANH：適當(dāng)?shù)难合♂尯髣?dòng)脈氧含量降低，但充分的氧供不會(huì)受到影響，主要代償機(jī)制是心輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善纖維蛋白原和血小板的濃度與Hct平行性降低，只要Hct＞0.20，凝血不會(huì)受影響。與自身儲(chǔ)血相比，ANH方法簡單、耗費(fèi)低。無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，Hct達(dá)0.20（Hb＞60g/L）的貧血不會(huì)影響組織氧合。有些不適合自身儲(chǔ)血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以安全的進(jìn)行ANH；疑有菌血癥的患者不能進(jìn)行自身儲(chǔ)血，而ANH不會(huì)造成細(xì)菌在血內(nèi)繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進(jìn)行血液回收，但可應(yīng)用ANH

可解決出血在1000～2000ml的異體輸血問題ANH的臨床評(píng)價(jià)大量研究證明了ANH的安全性及有效性ANH在全世界范圍被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)在美國ANH被用作全髖置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量方案ANH常與其它血液保護(hù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于各類外科手術(shù)：控制性降壓術(shù)前自體血儲(chǔ)存術(shù)中回收自體血改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)減少出血減少圍術(shù)期血液成分丟失1改善微循環(huán)及重要器官的灌注2提供一定量的新鮮血小板及凝血因子3術(shù)中失血為經(jīng)液體稀釋后的“貧血之血”4在同樣