醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

第第頁醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的防備和掌控，執(zhí)行“標準防備”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效防備和掌控醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。緊要監(jiān)測指標：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%。（3）紫外線照射強度不得低于70uW/cm2.新進燈管90uW/cm2.5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的防備和掌控措施要符合醫(yī)院感染管理方法的有關要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運輸、焚燒等流程的管理。8、污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并依照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向院感科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄。6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報院感科，由院感科組織研究、分析，最終認定或否定。7、院感科必需每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出防備措施。特殊情況及時匯報和反饋。四、抗生素應用管理制度1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的引導、咨詢工作。2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。3、護士應依據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并察看患者用藥后的反應，搭配醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出短時間停止使用的建議。五、無菌技術操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，必需明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必需使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不行直接接觸無菌物品或超出無菌區(qū)取物。操應與無菌區(qū)保持確定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必需保管在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不行暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為肯定無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不行再放回無菌容器內(nèi)，超出24小時后必需重新滅菌，不得連續(xù)使用。6、無菌包應按消毒日期次序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并常常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應依據(jù)要求避光保管或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不行裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保管日期為7天，每周消毒兩次。10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保管時間。六、消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時衣帽乾凈，離開工作場合應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場合。2、診療、換藥處理工作前后均應洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、病房應定時通風換氣，必需時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必需做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超出24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場合醫(yī)務人員下班前，均應進行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運輸，進行無害化處理。七、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報主管院長并提出改進措施。2、采購部門應依據(jù)臨床需要和科院感的審核看法進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。3、使用部門應嚴格依照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染科。4、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、醫(yī)院感染科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必需進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地方及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相全都，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立刻停止使用，并按規(guī)定認真記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染科。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立刻停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處理。九、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度依照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理方法》等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況訂立本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超出2天。4、醫(yī)療廢物短時間儲存地方應闊別醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場合。5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設施、設備每天定時消毒。7、暫存處負責轉(zhuǎn)運。十、醫(yī)院感染管理培訓教育制度1、醫(yī)院感染科每年年初必需依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》和有關規(guī)定，訂立該年度的培訓學習計劃。2、每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及后勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核。3、醫(yī)院感染科專職人員必需加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，常常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不絕進行知識更新。4、臨床科室每月必需進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，依據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓。6、樂觀開展防備醫(yī)院感染的學術活動，鼓舞全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與外界的學術溝通。十一、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄。化學監(jiān)測每包進行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好認真記錄，（3）每36個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70uW/c㎡90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包含治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析和反饋：做到月匯總，季分析，年度總結評價。十二、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，無論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必需采取防護措施。1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必需戴手套，操作完畢，脫去手套后立刻洗手，必需時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿著具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必需戴雙層手套。4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充分的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處理，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立刻采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。十三、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護人員在下列情況下應當洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護人員洗手的方法是：（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手全部皮膚，清洗指背、指尖和指縫，實在揉搓步驟（六步洗手法）為：A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行E.彎曲手教唆關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；G.必需時加添對手腕的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。3、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手替換洗手。實在方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格依照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全掩蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手實現(xiàn)消毒目的。6、醫(yī)護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。篇2:手術室醫(yī)院感染監(jiān)測制度手術室醫(yī)院感染監(jiān)測制度1、手術室成立以科主任、護士長為領導核心的感染監(jiān)測小組。2、設立感染監(jiān)測員，并經(jīng)培訓后上崗。3、感染監(jiān)測員定期監(jiān)控手術室的各種感染因素，正確手記標本，及時送檢。4及時了解監(jiān)測結果，對感染因素進行分析，訂立對策與措施。5、建立各種監(jiān)測登記本，并保管全部監(jiān)測單。6、監(jiān)測內(nèi)容如下：（1）、每月做空氣培養(yǎng)徹底清潔，凈化系統(tǒng)運行30分鐘后做細菌沉降培養(yǎng)。（2）、每月對手術間6級（1000級）1間，7級（10000級）2間，無菌物品間進行空氣采樣，每月對全部手術間進行周期衛(wèi)生及運行效果監(jiān)測。（3）、感染科每月對手術間6級（1000級）1間，7級（10000級）2間，無菌物品間進行空氣采樣，對參加手術的醫(yī)生、護士進行手衛(wèi)生采樣進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（4）、每月對手術間表面物品做細菌培養(yǎng)。對手術室護士、手術醫(yī)生刷手后做手的細