主管護(hù)師考試輔導(dǎo)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

第二節(jié)急性腎小球腎炎

第三節(jié)慢性腎小球腎炎

第四節(jié)原發(fā)性腎病綜合征

第五節(jié)腎盂腎炎

第六節(jié)腎衰竭

第七節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理

第一節(jié)概述

泌尿系統(tǒng)

組成：

腎臟：

輸尿管

膀胱

尿道

一、泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能

（一）腎

腎為實質(zhì)性器官，左、右各一，右腎位置略低于左腎。

腎單位是腎臟的基本功能單位。

1.腎小體

腎小球：稱為血管球，是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)叢

r內(nèi)層：臟層、

腎小襄J=＞內(nèi)、外2層之間一腎小囊

I外層：壁層

筲小球的渡過作用

人單小萌麻出球小動麻

①濾過膜（濾過屏障）：

（腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層

濾過膜（3層）（基底膜

［伸出許多足突的上皮細(xì)胞層（腎小囊的臟層）o

濾過屏障受損--形成蛋白尿或血尿。

②腎小管

組成：近端小管、細(xì)段和遠(yuǎn)端小管

近、遠(yuǎn)端小管：分曲部和直部。

近、遠(yuǎn)端小管的直部和細(xì)段組

成U字形的腎小管髓神。

③腎小球旁器

位于皮質(zhì)腎單位

組成：球旁細(xì)胞（分泌腎素）

致密斑

球外系膜細(xì)胞

2.腎臟的生理功能

（1）腎小球濾過作用:

正常成人安靜時大約每分鐘有12001nl血液流經(jīng)雙腎。

在血液流經(jīng)腎小球時，除了血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)外，幾乎所有的血漿成分均可通過腎小球濾過膜進(jìn)

入腎小囊而形成與血漿幾乎等滲的原尿。

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o

艮

膏小管和集合管.

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（2）腎小管的功能

1）重吸收功能——近曲小管最大。

2）分泌和排泄功能

3）濃縮和稀釋功能——遠(yuǎn)端小管

機(jī)體缺水一組織滲透壓升高--滲透壓感受器--抗利尿激素的分泌一一腎小管對水的重吸收增加--尿

比重上升尿液濃縮

（3）腎臟的內(nèi)分泌功能

1）腎素:由腎小球旁器的球旁細(xì)胞分泌

腎素使肝臟產(chǎn)生--血管緊張素原一血管緊張素I—血管緊張素II及血管緊張素HI--血壓升高。

2）激肽釋放酶

3）前列腺素（PG）

4）紅細(xì)胞生成激素（EPO）:

機(jī)體缺氧--EPO增多一紅細(xì)胞和血紅蛋白數(shù)量增加。

二泌尿系統(tǒng)疾病病人的癥狀及輔助檢查評估

（-）癥狀評估

1.水腫

2.排尿異常

3.尿量異常

4.尿液異常

5.腎性高血壓

1.水腫

水

腎炎性水腫腎病性水腫

腫

腎小球濾過率下降，腎小管的重吸收功能正常

機(jī)大量蛋白尿一血漿膠體滲透壓降

（“球-管失衡”）

制低

一水、鈉潴留

特

常為全身性，以眼瞼、顏面水腫、頭皮等組織疏松處為著多從下肢開始

點

2.排尿異常

（1）尿路刺激征：

尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。

常見：尿路感染、結(jié)石等。

(2)遺尿:

3.尿量異常

正常人每日尿量平均約為1500ml。

①少尿：24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17ml

②無尿：24小時少于100ml

原因：腎小球濾過率降低

病因：多因休克、脫水、急慢性腎衰等引起。

③多尿：24小時尿量大于2500ml。

原因：腎小管破壞,降低了腎小管對水的重吸收功能。

病因：糖尿病和腎功能損害的多尿期

4.尿液異常

(1)蛋白尿:尿蛋白含量持續(xù)超過150mg/do

大量蛋白尿：持續(xù)超過35g/d

(2)血尿:

病因:詬、球腎炎等

①鏡下血尿：新鮮尿沉渣紅細(xì)胞超過3個/HP

②肉眼血尿：呈洗肉水樣

（3）白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿:

白細(xì)胞尿或膿尿：白細(xì)胞超過5個/HP

菌尿：中段尿涂片鏡檢，每個高凝函均可見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計數(shù)超過107ml。

（4）管型尿：

白細(xì)胞管型：診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)

上皮細(xì)胞管型：見于急性腎小管壞死

紅細(xì)胞管型：提示急性腎小球腎炎。

5.腎性高血壓

按照解剖可分：

①腎血管性高血壓

②腎實質(zhì)性高血壓

腎性高血壓按照發(fā)生機(jī)制分

①容量依賴型一水鈉潴留引起一排鈉利尿劑或限制水鈉攝入

②腎素依賴型

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活一血壓升高

一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。

（-）輔助檢查評估

1.尿液檢查

（1）尿常規(guī)檢查:

①宜收集清晨第一次尿標(biāo)本一取后立即送檢,一般標(biāo)本從排出到試驗應(yīng)在1小時內(nèi)完成。

②不能立即送檢時，應(yīng)加入防腐劑冷藏保存。

③收集標(biāo)本的容器應(yīng)清潔干燥,女性病人避開月經(jīng)期。

（2）尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)

消毒后，用無菌試管接取中段尿送檢。

（3）尿蛋白定性試驗

2.腎功能試驗

（1）腎小球濾過功能

1）內(nèi)生肌酊清除率（Ccr）

2）血尿素氮（BUN）

3）血肌酊（Scr）

1）內(nèi)生肌酎清除率（Ccr）:

是檢查腎小球濾過功能最常用的指標(biāo)。

是指腎在單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酊全部清除的能力。

飲食要求：

病人連續(xù)進(jìn)食3天低蛋白飲食（每日攝入的蛋白質(zhì)少于40g）并禁食肉類（無肌酢飲食），避免劇烈運(yùn)

弛，準(zhǔn)確收集24小時的全部尿液

2）血尿素氮（BUN）和血肌酊（Scr）:

兩者多在腎功能嚴(yán)重受損時才開始升高，故并非早期診斷指標(biāo)。

（2）腎小管功能測定

（3）其他腎功能試驗：腎血流量測定、酸堿失衡試驗［血漿二氧化碳結(jié)合力（C02CP）測定］等。

3.腎病免疫學(xué)檢查

①血漿及尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）測定

尿FDP增加一說明腎內(nèi)有凝血、纖維素沉積及纖溶等改變，有助于疾病分型。

②血清補(bǔ)體成分測定（血清總補(bǔ)體、C3等）

③抗鏈球菌溶血素“0”的測定

對鏈球菌感染后腎小球腎炎的診斷起重要作用。

4.腎臟影像學(xué)檢查

包括泌尿系統(tǒng)平片、靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影、腎動靜脈造影、膀胱鏡檢查、B超、CT、MRI等。

【例題】

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位是

A.腎小體

B.腎小管

C.腎單位

D.髓祥

E.集合管

F正確答案」C

［答案解析］腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。

大量尿蛋白量是指每日持續(xù)超過

A.lOOmg

B.150mg

C.250mg

D.350mg

E.400mg

工正確答案JD

f答案解析J大量蛋白尿：持續(xù)超過3.5g/d。

第二節(jié)急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎：

是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病,特點為起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為

主要表現(xiàn),并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

本癥是由8溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。

常見于上呼吸道感染（如急性扁桃體炎、咽炎）、猩紅熱或皮膚感染（膿皰瘡）后，感染導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)

生免疫反應(yīng)而引起雙側(cè)腎臟彌漫性的炎癥反應(yīng)。

8溶血性鏈球菌A組=>免疫炎癥反應(yīng)

（抗原）口

彌漫性腎小球炎癥病變

內(nèi)皮細(xì)胞熠殖及腫月/腎小球基底月熊壞

I1

系膜細(xì)胞熠殖、白細(xì)胞浸潤血尿、蛋白尿

毛細(xì)血管（狹窄、閉塞少尿、無尿

腎小蠡過率氮質(zhì)血癥

]

鈉、水潴留，血容量擴(kuò)張-----?水腫、高血壓、循環(huán)充血

三、輔助檢查

1.尿液檢查

均有鏡下血尿,呈多形性紅細(xì)胞。

尿蛋白（+）

2.血清C3及總補(bǔ)體發(fā)病初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

血清抗鏈球菌溶血素“0”滴度可增高，部分病人起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）及血清冷球蛋白陽

性。

3.腎功能檢查

可有Ccr降低，血BUN、血肌醉升高。

第三節(jié)慢性腎小球腎炎

一、病因及發(fā)病機(jī)制

僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無關(guān)，病因不明，起病即屬慢性。

三、輔助檢查

1.尿液檢查

尿蛋白+?+++,24小時尿蛋白定量常在1?3g。

尿中可有多形性的紅細(xì)胞+?++、紅細(xì)胞管型等。

2.血液檢查

腎功能不全的病人腎小球濾過率（GFR）下降,血BUN、血肌酎升高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象。

部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低,血清C3始終正?；虺掷m(xù)降低8周以上不恢復(fù)正常。

3.B超雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。

4.腎活組織檢查可確定腎炎的病理類型。

第四節(jié)原發(fā)性腎病綜合征

腎病綜合征

①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）

②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）

③水腫

④高脂血癥

一、病因及發(fā)病機(jī)制

①原發(fā)性腎病綜合征:

指原發(fā)于腎小球本身，如急性腎炎、慢性腎炎等疾病引起。

②繼發(fā)性腎病綜合征:

病因很多，常見為糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢、感染及藥物引起。

三、輔助檢查

1.尿液檢查

尿蛋白定性一般為+++?++++,

24小時尿蛋白定量超過3.5g。

2.血液檢查：

血漿白蛋白低于30g/L,膽固醉、低及極低密度脂蛋白增高。

3.腎功能檢查：血尿素氮、血肌酎升高。

4.B超雙腎可正?；蚩s小等改變。

5.腎活組織病理檢查

可確定腎小球的病理類型。

第五節(jié)腎盂腎炎

腎盂腎炎

是由細(xì)菌（極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等）直接引起的腎盂、腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。

本病好發(fā)于女性。

臨床上將本病分為急性或慢性兩型。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因一大腸桿菌為主

2.感染途徑

(1)上行感染：最常見。

(2)血行感染

(3)淋巴管感染

(4)直接感染

3.易感因素

(1)尿流不暢和尿路梗阻一最主要。

(2)尿路畸形或功能缺陷。

(3)機(jī)體免疫功能低下。

(4)其他：尿道口或尿道口周圍的炎癥病變，如陰道炎、前列腺炎、會陰部皮膚感染等，細(xì)菌沿尿路

上行引起腎盂腎炎。

三、輔助檢查

1.尿常規(guī)和細(xì)胞計數(shù)：

尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個/Hp

白細(xì)胞管型

2.尿細(xì)菌學(xué)檢查

標(biāo)本：清潔中段尿培養(yǎng)

臨床意義：尿含菌量意義/ml一—細(xì)菌尿。

3.尿沉渣鏡檢細(xì)菌

清潔中段尿，平均每視野220個細(xì)菌，即為有意義的菌尿。

4.影像學(xué)檢查

急性期不宜行X線靜脈腎盂造影檢查,可做B超檢查確定有無結(jié)石、梗阻等。

第六節(jié)腎衰竭

一、急性腎衰竭

急性腎衰竭：是指各種病因?qū)е碌哪I小球功能急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低以及腎小管功能障

礙所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

(-)病因及發(fā)病機(jī)制

1.腎前性:有效循環(huán)血容量減少--腎臟灌注減少。

2.腎實質(zhì)性

(1)急性腎小管壞死：最常見的類型o

(2)急性腎間質(zhì)病變

(3)腎小球和腎小血管疾患：各種急性腎炎、急進(jìn)性腎炎等。

3.腎后性

多見于急性尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤等。

(三)輔助檢查

1.尿檢查

尿蛋白+?++,尿比重1.015以下，鏡檢可見腎小管上皮細(xì)胞。

2.血液檢查

血肌血、血尿素氮升高。

二慢性腎衰竭

慢性腎衰竭:是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎小球濾過率下降和腎功能損害,

出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。

按腎功能損害程度分為：

分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期

GFR(占正常的％)約50%?80%約25%?50%約10%?25%10%以下

內(nèi)生肌肝清除率(ml/min)80?5050?2525?10<10

血肌肝(umol/1)正常高于正常，＜450450?707巳72

臨床癥狀無癥狀通常無明顯癥狀有各系統(tǒng)癥狀顯著癥狀

(三)輔助檢查

1.血常規(guī)

紅細(xì)胞數(shù)量下降，血紅蛋白含量降低。

2.尿液檢查

尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。

3.腎功能檢查

內(nèi)生肌生清除率降低、血肌酎升高，血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。

4.B超或X線平片

雙腎縮小。

第七節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理

一、血液透析

血液透析：

利用彌散、對流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)和去除體內(nèi)過多的水分。血透能代替部分腎功能，清除

血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡。

(-)適應(yīng)證

1.急性腎衰竭主張早期透析。

凡保守治療無效，出現(xiàn)以下情況之一者均需要透析：

(1)急性肺水腫；

(2)高鉀血癥(血鉀》6.5mmol/L或心電圖提示高鉀)；

(3)高分解代謝狀態(tài)

(4)非高分解代謝型有少尿或無尿2日以上、血肌酎達(dá)到或超過442Nmol/L,血尿素氮達(dá)到或超過