慢性心衰的管理：2024年國家心衰指南更新

慢性心衰的管理：

2024年中國心衰指南更新

慢性心衰的定義通過早期診治和規(guī)范化管理慢性心衰加重患者。調(diào)整門診治療方案可能減少因心衰住院風險。慢性心衰是一組復雜的自發(fā)進展性的臨床綜合征。慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情穩(wěn)定一段時間后出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調(diào)整治療方案。慢性心衰的流行病學在我國25歲及以上人群中，估算現(xiàn)有心衰患者達

1205

萬，每年新發(fā)心衰患者

297

萬估算心衰住院患者的年平均住院次數(shù)為

3.3

次，平均住院天數(shù)

9.7天心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院密切相關，迫切需要采取有效的預防和治療措施減少心衰再入院慢性心衰加重的預防GDMT藥物治療心衰加重的預防與治療同等重要，慢性心衰加重的預防重點在于遵循指南進行識別高危人群高危因素：高齡、心衰病程長、心衰病因無法糾正、心肌梗死病史、合并癥多、既往反復心衰入院、高利鈉肽水平、腎功能不全等加強隨訪管理和患者教育根據(jù)病情和危險分層制定出院計劃和隨訪方案2023年12月26日，由國家心血管中心、國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會等編寫的《國家心力衰竭指南2023(精簡版)》正式發(fā)表新指南在既往指南的基礎上，結合近年來國際多中心臨床研究成果進行了內(nèi)容的更新，在對心力衰竭(HF)的診療上提出了更科學、更高效的指導和建議《國家心力衰竭指南2023(精簡版)》正式發(fā)表國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.目錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優(yōu)化心力衰竭的評估和診斷強調(diào)心力衰竭的預防并優(yōu)化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優(yōu)化特殊心衰人群管理及非藥物治療心衰的定義：描述更加全面，包含心臟結構和功能異常、癥狀體征，臨床檢查三方面國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.心衰是一種復雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：心臟結構和(或)功能異常導致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損產(chǎn)生相應的心衰相關的臨床癥狀和(或)體征利鈉肽水平升高，和(或)影像學檢查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液動力學檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)123心衰的分類：基于LVEF水平在3類基本分型基礎上進一步細化分為6類國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數(shù)保留的心衰；HFnEF：射血分數(shù)正常的心衰；HFsnEF：射血分數(shù)高于正常值的心衰；HFimpEF：射血分數(shù)改善的心衰；HFrecEF：射血分數(shù)恢復的心衰；HFdecEF：射血分數(shù)下降的心衰；HFpimpEF：改善的射血分數(shù)保留的心衰；LVEF：左心室射血分數(shù)HFpEF進一步分為2類亞型：射血分數(shù)正常的心衰(HFnEF)射血分數(shù)高于正常值的心衰(HFsnEF)衍生4類特殊分型：射血分數(shù)改善的心衰(HFimpEF)射血分數(shù)恢復的心衰(HFrecEF)射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFdecEF）改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpimpEF）心衰的分期心衰的分期：更加細化心衰前期(B期)

，更加強調(diào)預防和早期干預的重要性國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.分期定義和標準A期(心衰風險期)存在心衰的危險因素，但從無心衰癥狀和(或)體征，無心臟結構和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或損傷的生物標志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關基因變異或陽性家族史B期(心衰前期)現(xiàn)在或既往無心衰的癥狀或體征，但是存在以下一項異常：(1)心臟結構和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分數(shù)降低或應變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴大、室壁運動異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動力學測量或無創(chuàng)影像學檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；(3)存在危險因素的患者同時存在：利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導致上述生物標志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎C期(癥狀性心衰)有心臟結構和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心衰癥狀和(或)體征D期(晚期心衰)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心衰癥狀，并反復因心衰住院目錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優(yōu)化心力衰竭的評估和診斷強調(diào)心力衰竭的預防并優(yōu)化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優(yōu)化特殊心衰人群管理及非藥物治療心衰的評估：8大評估檢測手段助力心衰評估國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.四、心衰的評估和診斷臨床評估(1)病史(2)家族史(3)臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征實驗室檢測

(1)心臟生物標志物檢測(2)基因檢測無創(chuàng)性心臟影像學檢查心電圖和(或)動態(tài)心電圖(Holter)超聲心動圖檢查肺部超聲檢查X線胸片檢查(5)心臟磁共振(6)冠狀動脈CT血管成像或造影檢查(7)核醫(yī)學檢查有創(chuàng)性檢查及血液動力學監(jiān)測(1)心內(nèi)膜心肌活檢(2)有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測遠程監(jiān)測評估運動耐量評估(1)6分鐘步行試驗(2)心肺運動試驗生活質(zhì)量評估明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)容量狀態(tài)評估生物標志物在心衰評估中的應用更細化國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.c：針對慢性心衰患者。-：無相關推薦心臟生物標志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度評估(危險分層)及預后判斷、治療效果評價及指導治療等方面均有重要作用。臨床應用B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原可溶性生長刺激表達基因2蛋白診斷和鑒別診斷Ⅰ類A級Ⅰ類A級——危險分層及預后評價Ⅰ類A級

Ⅰ類A級Ⅱ

a類B級Ⅱb類cB級治療效果評價Ⅱa類B級————指導治療Ⅱb類B級————高危人群篩查Ⅱb類B級Ⅱa類B級Ⅱ

b類C級心臟生物標志物在心衰評估中的推薦級別和證據(jù)水平心衰診斷流程心衰的診斷流程：區(qū)別急性與非急性發(fā)生，突出利鈉肽在急性心衰診斷中的價值國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.四、新指南優(yōu)化了心衰診斷流程BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數(shù)；HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數(shù)保留的心衰非急性發(fā)生急性發(fā)生超聲心動圖檢查：心臟結構和(或)功能異常，必要時進行其他影像學檢查可疑心衰心衰危險因素；心衰癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常慢性心衰可能性小，考慮其他疾病心衰診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型急性心衰可能性小，考慮其他疾病HFrEFLVEF≤40%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/mlHFmrEF40%<LVEF<50%否否否否HFpEF的診斷：進一步詳細闡述HFpEF的診斷標準及流程，強調(diào)超聲心動圖檢查為核心國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.HFpEF的診斷標準通常包括以下幾點：具有HFpEF患者的流行病學和人群特征存在心衰的癥狀和(或)體征危險因素老年、女性、肥胖、缺乏體力活動、合并心房顫動、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP或NT-proBNP水平輕度升高(或正常)或胸部X線檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(shù)≥50%，左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高的結構和(或)功能異常指標*臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查確診檢查確定診斷或者排除診斷*左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高和結構和(或)功能異常指標主要包括如下6個：(1)左心室質(zhì)量指數(shù)≥95g/m2(女性)，≥

115g/m2(男性)(2)相對室壁厚度＞0.42(3)平均E/e’比值＞15(4)間隔e’＜7cm/s或側壁e’＜10cm/s或平均e’＜8cm/s(5)三尖瓣反流速度＞2.8m/s或估測PASP＞35mmHg(6)左心房容積指數(shù)＞34mL/m2(竇性心律)或＞40mL/m2(心房顫動)H2FPEF評分≥6分或HFA-PEFF評分≥5分H2FPEF評分2~5分或HFA-PEFF評分2~4分H2FPEF評分或HFA-PEFF評分＜2分有創(chuàng)性血流動力學檢查(右心導管檢查)+運動試驗靜息PCWP≥15mmHg靜息PCWP＜15mmHg但運動PCWP≥25mmHg靜息PCWP＜15mmHg且運動PCWP＜25mmHg“顯性”HFpEF“隱匿性”HFpEF顯性HFpEF需要尋找其他心臟/非心臟問題HFpEF的診斷流程BNP：B型利鈉肽；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭；NT?proBNP：N末端B型利鈉肽原；PASP：肺動脈收縮壓；PCWP：肺毛細血管楔壓；TTE，超聲心動圖；二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值速度（E）/組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張早期峰值速度（e/)心臟影像學檢查(主要指TTE檢查)LVEF≥50%存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結構和(或)功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等診斷強調(diào)晚期心衰的診斷需滿足4點需求，明確心衰惡化的概念，新增右心衰竭的評估國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.

2023;12(38):1207-1238.GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數(shù)；CHF：心力衰竭；CMR，心臟核磁共振診斷評估評估主要包括病史、體格檢查、心臟生物標志物檢測、心電圖、超聲心動圖、CMR檢查及肺動脈導管檢查右心衰竭概念心衰惡化晚期心衰的診斷標準必須同時滿足以下4點需求(1)存在嚴重的進行性或持續(xù)性心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)(2)存在嚴重心臟功能障礙,滿足以下至少一條標準：①LVEF≤30%；②孤立性右心衰竭；③存在不能手術的嚴重瓣膜性心臟病；④存在不能手術的嚴重先天性心臟??；⑤LVEF≥40%,利鈉肽水平持續(xù)升高(或較前升高),存在嚴重的心臟舒張功能不全或左心室結構異常的證據(jù)(3)過去1年內(nèi)發(fā)生>1次由于下列原因引起的計劃外門診或急診就診或住院：①肺循環(huán)或體循環(huán)淤血需要高劑量靜脈應用利尿劑或利尿劑聯(lián)合治療②心輸出量降低導致低血壓需要應用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥③惡性心律失常(4)估計由心臟原因引起的活動耐量嚴重受損導致不能運動，或6分鐘步行距離<300m，或心肺運動試驗提示峰值耗氧量<12~14mL·kg-1·min-1或<50%預計值晚期心衰是指CHF患者經(jīng)過一段時間臨床穩(wěn)定期，并且接受穩(wěn)定抗心衰治療后，出現(xiàn)心衰癥狀和(或)體征的加重，需要強化抗心衰治療，通常包括利尿劑治療。需要排除新發(fā)的急性心衰、未接受穩(wěn)定的抗心衰治療、或由于心衰治療依從性差導致的心衰加重。目錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優(yōu)化心力衰竭的評估和診斷強調(diào)心力衰竭的預防并優(yōu)化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優(yōu)化特殊心衰人群管理及非藥物治療強調(diào)盡早預防治療前移，關注A、B期一級預防，建議早期應用ARNI改善心室重構國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1；DPP-4抑制劑，腸促胰島激素包括GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP)心衰A期患者一級預防推薦意見推薦意見對于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預防心衰的發(fā)生(Ⅰ類，A級)；推薦降壓治療目標為血壓<130/80mmHg(Ⅰ類，B級)對于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i，減少心衰的發(fā)生和住院風險(Ⅰ類，A級)對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)

(Ⅰ類，A級)和非奈利酮治療(Ⅰ類，A級)治療對于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動等綜合管理措施基礎上使用GLP-1受體激動劑

(司美格魯肽）減輕并維持體重(Ⅰ類，A級)對于高心衰風險的2型糖尿病患者，應該考慮使用GLP-1受體激動劑(Ⅱa類，B級)；可以考慮使用DPP-4抑制劑西格列汀或利格列汀或阿格列汀(Ⅱb類，B級)；不推薦使用沙格列汀或維格列汀(Ⅲ類，B級)推薦意見對于無癥狀LVEF≤40%的患者(無論有無AMI病史)，推薦應用ACEI治療(Ⅰ類，A級)；如果不能耐受ACEI治療，推薦應用ARB治療(Ⅰ類，B級)；推薦應用β受體阻滯劑治療(Ⅰ類，B級)對于AMI血運重建后患者，推薦早期應用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(Ⅰ類，C級)對于AMI至少40d，接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%，NYHA心功能分級Ⅰ級，身體狀況良好，預期壽命>1年患者，推薦植入ICD預防SCD(Ⅰ類，B級)對于AMI血運重建后患者，應該考慮早期應用SGLT2i改善心室重構(Ⅱa類，C級)；可以考慮早期應用ARNI改善心室重構(Ⅱb類，C級)心衰B期患者的治療推薦慢性心衰的治療流程：強調(diào)基于不同LVEF水平分型起始藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數(shù)保留的心衰；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；LBBB：左束支阻滯；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器；CRT：心臟再同步化治療慢性癥狀性心衰HFrEFHFmrEFHFpEF發(fā)生過伴血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常事件，預計生存期＞1年且生活質(zhì)量良好推薦使用SGLT2i推薦使用MRA推薦使用β受體阻滯劑推薦使用ACEI或ARB或ARNINYHA心功能分級Ⅳ級患者不推薦使用ARNI推薦使用SGLT2i可以考慮ACEI或ARB或ARNI推薦使用SGLT2i應該考慮ARNI可以考慮MRA可以考慮β受體阻滯劑應該考慮ARB應該考慮MRA優(yōu)化藥物治療3~6個月NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級LVEF≤35%滴定至靶劑量或最大耐受劑量優(yōu)化藥物治療3~6個月NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級LVEF≤35%，竇性心律近期心力衰竭加重仍有心衰癥狀，NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級LVEF≤45%房顫/房撲心律竇性心律心率≥70次/分心電圖LBBBQRS間期≥150msQRS間期130~149msQRS間期130~149msQRS間期≥150ms推薦應用ICD二級預防推薦應用ICD一級預防應該考慮維立西呱應該考慮伊伐布雷定應該考慮地高辛應該考慮導管消融術推薦控制心率應該考慮CRT可以考慮CRT推薦應用CRT應該考慮CRT是否否是癥狀性心衰淤血容量超負荷利尿劑治療生活方式管理對癥支持治療推薦抗凝治療HFrEF患者藥物治療的推薦匯總推薦包含ARNI在內(nèi)的新四聯(lián)藥物用于HFrEF患者治療，提升ARNI推薦級別至ⅠA國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12821PublishedonlineSeptember2,2019.藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)HFrEF患者，推薦應用利尿劑治療，

消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化Ⅰ類B級ACEI對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的慢性HFrEF患者，如果不能應用ARNI，推薦應用ACEI，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級ARNINYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應用ARNI，降低心衰住院和死亡風險

NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI，進一步降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級Ⅰ類B級ARB對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應用ARNI，推薦應用ARB，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級β受體阻滯劑對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的慢性HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用有循證醫(yī)學研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛)，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用有循證醫(yī)學證據(jù)的SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風險Ⅰ類A級維立西呱對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱa類B級伊伐布雷定對于已達目標劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應該考慮應用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類B級對于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應該考慮應用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類C級地高辛對于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，應該考慮應用地高辛，降低心衰住院風險，尤其是合并心房顫動伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數(shù)；HF：心衰推薦患者在血液動力學穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物(Ⅰ類，B級)；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1～2種藥物先啟動；然后根據(jù)患者的耐受情況，在4～6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量(Ⅰ類，B級)。MartensP,etal.CardiovascTher.2018Aug;36(4):e12435.EurJHeartFail.2022May;24(5):871-884.HFrEFHFrEF患者應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見進一步細化ARNI在HFrEF患者的應用推薦國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.推薦意見推薦級別證據(jù)水平NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應用ARNI降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，如果不能應用ARNI，推薦應用ACEI降低心衰住院和死亡風險；如果對于ACEI不耐受或不能應用ARNI，推薦應用ARB降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI進一步降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類B級應用ACEI同時或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNIⅢ類B級有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI或ARNIⅢ類C級HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑HFrEFHFmrEF患者的藥物治療推薦匯總明確可用于HFmrEF患者治療的藥物類別，推薦可考慮應用ARNI降低心血管死亡和心衰住院風險國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.關于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或荼萃分析結果，多與HFrE患者類似指南指出可考慮應用ARNI降低心血管死亡和心衰住院風險藥物種類推薦意見推薦級別證據(jù)水平SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFmrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風險Ⅰ類A級利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)HFmrEF患者，推薦應用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化Ⅰ類C級ACEI或ARB或ARNI對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFmrEF患者，可以考慮應用ACEI或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱb類C級β受體阻滯劑對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應用有循證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱb類C級醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFmrEF患者，可以考慮應用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱb類C級HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑HFmrEF強調(diào)HFimpEF、HFrecEF患者應繼續(xù)生活方式管理與維持藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.

2023;12(38):1207-1238.HFimpEF：射血分數(shù)改善的心衰；HFrecEF：射血分數(shù)恢復的心衰；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數(shù)推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無心衰癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預后的GDMT("新四聯(lián)"藥物)Ⅰ類B級對于HFimpEF或HFrecEF患者，應該避免大量飲水、過度輸液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避免心衰復發(fā)Ⅲ類C級對于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復正常，也應避免再次妊娠Ⅲ類C級HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總HFimpEF、HFrecEF患者管理：HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結構達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正常化繼續(xù)生活方式管理維持藥物治療明晰HFpEF患者的藥物治療，推薦應用ARNI降低心衰住院風險國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.推薦意見推薦級別證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應用SGLT2i(恩格列凈或達格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風險Ⅰ類A級對于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHAⅡ~Ⅳ級)的HFpEF患者，推薦應用袢利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體征Ⅰ類C級對于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥Ⅰ類C級在基礎病因治療情況下，存在癥狀(NYHAⅡ~Ⅳ級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應該考慮應用ARNI和MRA治療，降低心衰住院風險Ⅱa類B級對于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI，應該考慮應用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風險Ⅱa類B級慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者，可以考慮應用GLP-1受體激動劑（司美格魯肽)治療，減輕體重，改善癥狀，提高活動耐量Ⅱb類B級HFpEF：射血分數(shù)保留的心衰；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；心衰：心衰HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總HFpEF強調(diào)晚期心衰應及時轉(zhuǎn)診，簡化右心衰竭措施，明確心衰惡化3種臨床情景治療國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.CS：早期識別心原性休克；MCS：機械循環(huán)支持，LVAD,RVAD,BiVAD；GDMT：指南指導的藥物治療；WHF，心衰惡化其他MCS：包括短期MCS(2周內(nèi)）和長期MCS(Ⅰa

，B級)及時轉(zhuǎn)診(Ⅰ類，C級)藥物治療，首先優(yōu)化GDMT；其次應該考慮間斷應用正性肌力藥(Ⅱa類，B級)，首選左西孟旦；可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素(Ⅱb類，B級)心臟移植(Ⅰ類，C級)1住院進行緊急評估，接受靜脈藥物治療或者其他特殊治療，這是WHF最常見的臨床情景2急診就診接受靜脈藥物治療(包括靜脈利尿劑)短期(1~3d)后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量3門診強化抗心衰藥物治療，包括靜脈應用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量優(yōu)化前負荷：容量管理是右心衰竭治療的關鍵(Ⅰ類，C級)降低后負荷：對于肺動脈高壓引起的右心衰竭，推薦應用靶向藥物治療(Ⅰ類，A級)增強心肌收縮力：對右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或CS患者，應該考慮應用正性肌力藥物(Ⅱa類，C級)晚期心衰治療右心衰竭心衰惡化的臨床情景目錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優(yōu)化心力衰竭的評估和診斷強調(diào)心力衰竭的預防并優(yōu)化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優(yōu)化特殊心衰人群管理及非藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.高血壓患者：強調(diào)HFrEF應先啟動心衰GDMT治療，推薦ARNI用于HFmrEF、HFpEF患者治療高血壓是導致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評估患者年齡及心衰表型有助于制定個性化的血壓控制目標。目標血壓為<130/80mmHg合并HFrEF推薦先應用心衰GDMT(Ⅰ類，C級)同時應遵循高血壓指南，優(yōu)化血壓管理，如果血壓不達標，可聯(lián)合使用氨氯地平(Ⅰ類，A級)或非洛地平(Ⅱa類，B級)禁用中樞作用藥物（利血平，可樂定，甲基多巴）及非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓）(Ⅲ類，C級)除非合并前列腺增生，不推薦使用α受體阻滯劑合并HFmrEF原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯劑及MRA均可應用(Ⅱb類，C級)推薦SGLT-2i用于合并高血壓的HFmrEF患者(Ⅰ類，A級)

合并HFpEF無禁忌證時推薦使用SGLT-2i以降低心衰再入院或心血管死亡風險(Ⅰ類，A級)應該考慮ARNI和MRA治療(Ⅱa類，B級)對于ARNI不耐受者，應該考慮使用ARB(Ⅱa類，B級)高血壓HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心衰；GDMT：指南指導的藥物治療；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；SGLT2：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑CKD患者：強調(diào)依據(jù)CKD不同分期啟動藥物治療，推薦ARNI用于CKDⅠ~Ⅳ期患者治療國家心血管病專家委員會心衰專業(yè)委員會,等.中國循環(huán)雜志.2023;12(38):1207-1238.CKD：慢性腎臟病；eGFR：估算腎小球濾過率；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；HFrEF：射血分數(shù)降低的心衰；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數(shù)保留的心衰CKD明確CKD病因糾正可逆性因素#評估eGFRCKDⅠ~Ⅱ期eGFR≥60ml/(min·1.73m2)CKDⅢ期eGFR30~<60ml/(min·1.73m2)CKDⅣ期eGFR15~<30ml//(min·1.73m2)CKDⅤ期eGFR＜15ml/(min·1.73m2)β受體阻滯劑(Ⅰ*，Ⅱb△)ACEI(Ⅰ*，Ⅱb△)/ARB和ARNI(Ⅰ*，Ⅱb△▲)SGLT2i(Ⅰ*△▲)MRA(Ⅰ*，Ⅱb△▲)維立西呱(Ⅱa*)β受體阻滯劑(Ⅰ*，Ⅱb△)ACEI(Ⅰ*，Ⅱb△)/ARB和ARNI(Ⅰ*，Ⅱb△▲)SGLT2i(Ⅰ*△▲)MRA(Ⅰ*，Ⅱb△▲)維立西呱(Ⅱa*)β受體阻滯劑(Ⅰ*，Ⅱb△)ACEI*△/ARB和ARNI△▲

SGLT2i[eGFR＞20ml/(min·1.73m2)](Ⅰ*△▲)非奈利酮[eGFR≥25ml/(min·1.73m2)]維立西呱(Ⅱa*)β受體阻滯劑(Ⅰ*，Ⅱb△)血肌酐水平升高＜50%且＜2.5mg/dleGFR降低＜30%且＞30ml/(min·1.73m2)血鉀＜5.0mmol/L無癥狀性低血壓ACEI/ARB/ARNI及MRA：滴定至最大(耐受)劑量β受體阻滯劑、SGLT2i及維立西呱：繼續(xù)使用血肌酐水平升高50%~100%或在2.5~3.5mg/dl間eGFR降低30%~50%或在20~30ml/(min·1.73m2)間血鉀在5.0~5.5mmol/L間血肌酐水平升高＞100%或>3.5mg/dleGFR降低＞50%或＜20ml/(min·1.73m2)血鉀＞5.5mmol/LACEI/ARB/ARNI及MRA：考慮減量β受體阻滯劑、SGLT2i及維立西呱：繼續(xù)使用ACEI/ARB/ARNI及MRA：考慮停用β受體阻滯劑：繼續(xù)使用SGLT2i：根據(jù)具體情況決定是否減量或停用維立西呱：eGFR＜15ml/(min·1.73m2)時考慮停用是否有淤血癥狀時加用利尿劑(Ⅰ*△▲)評估臨床狀況

和導致腎功能惡化的其他原因#，密切監(jiān)測腎功能CKD患者心衰相關指南指導的藥物治療CKD*：適用于合并HFrEF時；△：適用于合并HFmrEF時；▲：適用于合并HFpEF時；#：容量不足導致的腎前性灌注不足、腎臟淤血加重、腎動脈狹窄、腎毒性藥物等；

：出現(xiàn)低血壓時，首先停用其他影響血壓的藥物，評估容量狀態(tài)并分析原因；eGFR下降時，停用腎毒性藥物，完善腎臟相關檢查；高鉀血癥，完善心電圖檢查，排除實驗室檢驗錯誤，停用補鉀藥物，評估容量狀態(tài)，可使用鉀離子結合劑；心率減慢(<50次/min)時，完善心電圖檢查，停用其他影響心率的藥物，出現(xiàn)高度房室阻滯時采取適當措施處理；◆：使用MRA時血鉀>6.0mmol/L時考慮停用目錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優(yōu)化心力衰竭的評估和診斷強調(diào)心力衰竭的預防并優(yōu)化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優(yōu)化特殊心衰人群管理及非藥物治療特殊人群心衰患者管理更加明晰國家心血管病中心,等.中華心力衰竭和心肌病雜志.2023;7(3):145-178.ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；PPCM：圍生期心肌病老年女性指南暫未明確女性心衰患者使用ARNI會增加不良反應發(fā)生風險兒童避免發(fā)生電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂綜合評估和多學科管理方式進行及時識別和有效糾正虛弱﹑抑郁、認知障礙等簡化和優(yōu)化藥物種類/劑量，監(jiān)測藥物長期副作用重視合并癥的管理重視對患者及其家庭的隨訪和支持HFrEF女性對ACEI、ARB和β受體阻滯劑的治療更敏感，但發(fā)生藥物不良反應的風險為男性的1.5~1.7倍SGLT?2抑制劑對女性心血管結局的改善與男性一致，但SGLT?2抑制劑增加女性生殖器感染的風險較男性高(10%比2.6%)血清地高辛濃度>1.2ng/mL時女性患者的全因死亡風險高于男性兒童心衰主要由先天性心臟病及心肌病引起目前基于循證資料的管理策略十分有限，兒童患者的管理取決于心衰病因和年齡，只能借鑒成人的研究進行推論妊娠期腫瘤指南暫未明確女性心衰患者使用ARNI會增加不良反應發(fā)生風險高原特發(fā)心血管病常見引起CTRCD的藥物有蒽環(huán)類藥物、抗人類表皮生長因子受體免疫檢查點抑制劑可以引起心肌損傷和心肌炎、嚴重者可引起心功能不全非炎性心衰急性高原肺水腫最關鍵的治療措施是改善缺氧，包括轉(zhuǎn)運到低海拔地區(qū)和吸氧(使