皮膚移植-皮膚的游離移植（美容外科學(xué)課件）

皮膚的游離移植

皮膚的游離移植亦稱皮片移植。就是通過手術(shù)的方法，由身體某一部位切取部分厚度或全層厚度的皮膚移植于另一部位，使之重新建立血液循環(huán)，以達(dá)到整形修復(fù)之目的。一、皮膚的游離移植的概念一、皮膚的組織結(jié)構(gòu)

二、游離植皮的皮片分類與特點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥根據(jù)皮膚移植皮片的厚度不同，游離植皮可分為刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片三類。各種皮片的特點(diǎn)

皮片種類切取層次皮片厚度（mm）在創(chuàng)面上存活難易存活后收縮性彈性及耐磨性色澤改變皮源量缺點(diǎn)刃厚皮片表皮+真皮乳頭層0.3易40%較差明顯豐富質(zhì)地脆弱，缺乏彈性，不耐摩擦擠壓，色澤深暗，外形不佳中厚皮片表皮+部分真皮0.3—0.6較易10%—20%較好較明顯豐富供皮區(qū)有增生性瘢痕全厚皮片表皮+真皮全層不同部位厚度不一，平均1mm尚易幾乎無好不明顯受限對受皮區(qū)要求較高，創(chuàng)面感染及瘢痕較多，血運(yùn)較差的部位不易存活，供皮區(qū)不能自行愈合，需拉攏縫合或植皮修復(fù)，供皮區(qū)受限，不適于修復(fù)缺損區(qū)較大的創(chuàng)面。各種皮片的特點(diǎn)

皮膚的游離移植四、手術(shù)方法

麻醉一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉，或其他神經(jīng)阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機(jī)取中厚皮片時(shí)，需特別注意進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在取皮區(qū)的四角或邊緣，由此點(diǎn)作扇形浸潤；不要在取皮區(qū)內(nèi)進(jìn)針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性四、手術(shù)方法

體位病人的體位按供皮區(qū)和受皮區(qū)的部位而定，以便于無菌操作為原則。通常供皮區(qū)多選擇在大腿內(nèi)側(cè)及胸、腹壁，故一般取仰臥位。下肢供皮時(shí)，該下肢應(yīng)外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，使切取皮片方便。四、手術(shù)方法

皮片切取⑴表層和中厚皮片的切取手法切?。簻?zhǔn)備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映（或用直鉗夾持剃須刀片），木板兩塊，將切皮刀浸入75%酒精內(nèi)消毒60分鐘（不用煮沸消毒法，以保持其鋒利）。供皮區(qū)要保持平坦而緊張，皮下的肌肉要松弛。如在大腿或上臂取皮時(shí)，助手用一只手在供皮區(qū)對側(cè)將皮橫向拉緊，另一只手持木板將供皮區(qū)皮膚縱向拉緊；術(shù)者一手持木板于相反方向拉平皮膚，另一手持刀，將刀片滴小量鹽水潤滑后，一般與皮面呈15°角切入皮膚，作拉鋸樣往返動作向前推進(jìn)，隨切隨將木板后退。動作宜均勻、平穩(wěn)、迅速。表層皮片色灰黃，隱約可見皮片下刀片，創(chuàng)面有多數(shù)滲血點(diǎn)。中厚皮片色灰白，不能透過皮片看到下面的刀片，創(chuàng)面有大而散在的出血點(diǎn)；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。四、手術(shù)方法

皮片切?、疟韺雍椭泻衿て那腥C(jī)械切?。河檬址ㄇ腥〈髩K中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮機(jī)切??；也可用滾軸式取皮刀或電動取皮機(jī)切取。四、手術(shù)方法

⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植時(shí)，如能保持皮片原來的張力，最易成功。因此，切取前，應(yīng)按受皮區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀，用紗布或薄塑料膜剪制受皮創(chuàng)面的樣型，然后依樣切取。切入深度以不進(jìn)入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取后的創(chuàng)面可見纖維組織網(wǎng)格，網(wǎng)格內(nèi)顯露脂肪。由一端作一針或數(shù)針牽引線，拉起切口邊緣后，于真皮層和脂肪之間作銳性切割，取下皮片。為了便于分離和掌握厚度，可將示指橫放在翻轉(zhuǎn)的皮片下，助手壓緊供皮區(qū)，保持皮膚緊張平坦，以利操作。也可將皮膚，皮下組織一并切下，再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片。供皮區(qū)的創(chuàng)面可直接縫合。四、手術(shù)方法

四、手術(shù)方法

四、手術(shù)方法

皮片移植固定將切取的皮片植于已做好術(shù)前準(zhǔn)備的創(chuàng)面上固定包扎。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。縫合固定法：這種固定法適用于無菌創(chuàng)面的植皮。先將皮片略加剪裁，使之適合受皮區(qū)創(chuàng)面形狀，將其貼緊?？p合時(shí)皮片應(yīng)有一定張力，不能過松，亦不可過緊。將皮片與創(chuàng)緣作間斷縫合，每隔1～3針保留一根長線頭，分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住，以免互相纏結(jié)和作結(jié)時(shí)拉力不均。縫合后，注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈，然后在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布，均勻蓋上松散的紗布團(tuán)，使壓力平均，特別應(yīng)注意壓好皮片的邊緣，使皮片與創(chuàng)面貼緊。用保留的長線頭扎緊紗布團(tuán)（包裹包扎），再在外面加上敷料包扎。為使固定牢靠，可加膠布數(shù)條扎緊。在創(chuàng)面凹凸不平或極難保持不動的部位植皮時(shí)，除用上述方法固定外，還可用穿過皮片和創(chuàng)面基底的間斷縫合，加墊小紗布卷壓迫后結(jié)扎

四、手術(shù)方法

皮片移植固定

縫合皮片邊緣

壓平皮片邊緣包裹包扎小紗布卷壓迫縫扎四、手術(shù)方法

五、注意事項(xiàng)

1.止血要徹底，否則易致皮片下積血，使皮片與創(chuàng)面分離，影響成活。2.瘢痕切除要徹底，如瘢痕切除不徹底易滲血且血運(yùn)差影響皮片的成活。3.皮片移植后，皮片下沖洗是必要的步驟，可將皮片下的血塊或污物沖洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時(shí)，先用針尖輕輕挑起皮緣，再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下，變換方向緩緩沖洗，然后用紗布輕輕壓出鹽水，即可包扎。手術(shù)時(shí)間長者或污染較重的創(chuàng)面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。4.皮片固定要可靠，否則皮片易滑動移位以至無營養(yǎng)來源而壞死。必要時(shí)可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。5.包扎壓力要適當(dāng)，壓力過小皮片與基底部接觸不緊，可影響皮片成活；壓力過大，則血管向皮片生長受阻礙，也會造成皮片壞死。

皮膚的游離移植六、術(shù)后處理

1.抗菌藥物和鎮(zhèn)靜止痛劑的應(yīng)用（3—5天），以及補(bǔ)充營養(yǎng)等，與一般手術(shù)相同。2.植皮區(qū)應(yīng)抬高，保持回血通暢，防止水腫。3.無菌創(chuàng)面植皮后，一般于8～10日首次更換敷料，觀察皮片生長情況。成活者色紅潤；如有血腫、水泡等，應(yīng)拆除縫線予以引流，再持續(xù)加壓包扎至10～14日。植皮后如有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結(jié)腫大等感染征象時(shí)，應(yīng)立即松解繃帶檢查。確有感染時(shí)應(yīng)即予引流，間斷更換敷料，繼續(xù)固定，并用抗生素控制感染，嚴(yán)密觀察皮片生長情況。4.腔穴內(nèi)植皮多屬污染手術(shù)，應(yīng)略提前在術(shù)后5～7日更換敷料，并注意放入支撐物保持腔穴穩(wěn)定，繼續(xù)支持固定皮片。六、術(shù)后處理5.肉芽創(chuàng)面植皮，應(yīng)于術(shù)后3日更換敷料。如膿液不多，可不動接觸創(chuàng)面的一層紗布，使皮片不致移動或脫落。待1周后皮片生長穩(wěn)定，方可除去底層紗布。如有膿液，應(yīng)在泡濕底層紗布后仔細(xì)去除。重新更換。6.皮片成活后，原則上頭頸部拆線時(shí)間為8—10天，四肢、軀干部為12—14天，全厚皮片要延長拆線時(shí)間。拆線后繼續(xù)加壓包扎，并用石膏托制動2—3周。7、刃厚皮片的供區(qū)10—14天愈合，中厚皮片的供區(qū)14—21天愈合。無感染征兆時(shí)，不宜過早更換敷料。一般可在2周后更換敷料，更換后還要繼續(xù)加壓包扎，以防止淤血和瘢痕增生。

皮膚的游離移植三、術(shù)前準(zhǔn)備改善全身狀況：如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。供皮區(qū)的選擇原則1.選擇皮面寬闊，平坦的區(qū)域。如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。2.供皮區(qū)應(yīng)不影響日后局部的功能。如關(guān)節(jié)部位禁忌取厚皮片。3.供皮區(qū)的包扎應(yīng)不影響受皮區(qū)的血運(yùn)。如肢體遠(yuǎn)端植皮時(shí)，供皮區(qū)盡量不選在同側(cè)的近端，以免繃帶壓迫，造成遠(yuǎn)端充血，影響皮片成活。4.供皮區(qū)應(yīng)選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。5.供皮區(qū)的選擇，應(yīng)注意受皮區(qū)的特點(diǎn)。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時(shí)，應(yīng)選擇在毛發(fā)稀少的區(qū)域?。活伱嬷财み€應(yīng)注意選擇色澤相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內(nèi)側(cè)或側(cè)胸壁部。6.供皮區(qū)應(yīng)盡量選擇在隱蔽的區(qū)域。三、術(shù)前準(zhǔn)備創(chuàng)面的準(zhǔn)備新鮮創(chuàng)面的準(zhǔn)備新鮮創(chuàng)面應(yīng)按清創(chuàng)步驟進(jìn)行處理，使創(chuàng)面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。肉芽創(chuàng)面的準(zhǔn)備肉芽創(chuàng)面需經(jīng)過一段時(shí)間的準(zhǔn)備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日），適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)無水腫，分泌物少，周圍創(chuàng)緣無炎癥現(xiàn)象，方能進(jìn)行植皮。如肉芽組織高者可行削除。三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備供皮區(qū)準(zhǔn)備

供皮區(qū)應(yīng)于手術(shù)前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等），以免損害表皮，降低皮片活力。手術(shù)時(shí)用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。

皮膚的游離移植二、游離植皮的皮片分類與特點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥刃厚皮片用以修補(bǔ)口腔、鼻腔、眼窩、陰道的黏膜缺損。咬除骨皮質(zhì)以后的新鮮骨髓創(chuàng)面。

肉芽創(chuàng)面，如創(chuàng)傷、燒傷及感染等所致的肉芽面、慢性潰瘍。大面積皮膚缺損，如皮膚撕脫傷或淺表腫瘤切除后所遺留的創(chuàng)面及深度燒傷早期切削痂創(chuàng)面。適應(yīng)癥二、游離植皮的皮片分類與特點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥刃厚皮片不宜用于手掌、足底、關(guān)節(jié)區(qū)及顏面部皮膚缺損的修復(fù)。全身營養(yǎng)代謝障礙、貧血、低蛋白血癥。

修復(fù)骨面、肌腱外露的深部組織創(chuàng)面。禁忌癥二、游離植皮的皮片分類與特點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥中厚皮片適應(yīng)癥1234面、頸、手足背、四肢關(guān)節(jié)瘢痕攣縮的整復(fù)；