羊水栓塞歷史課件

羊

水

栓

塞羊水栓塞歷史發(fā)生在手術(shù)室…患者，31y,G5P1孕39+2W，前置胎盤，疤痕子宮。

9:20入室，測血壓135/79mmHg、HR91bpm、SpO298%。

9:30開始麻醉，麻醉順利，平面T10-S，血壓為100/64mmHg、HR101bpm、SpO298%。

9:55開始切皮

10:01在進(jìn)腹后準(zhǔn)備打開子宮時(shí)，主刀醫(yī)生感到有“溫水”滴在腳上，既叫巡回看看，巡回看了說是血性羊水。此時(shí)患者突然出現(xiàn)煩躁，幾乎同時(shí)出現(xiàn)呼吸心跳驟停，監(jiān)護(hù)儀上心電圖直線，SpO2為0。10:02立刻進(jìn)行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟堿60mg、氨茶堿0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道?？焖佥斎胭R斯。

10:04出現(xiàn)室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內(nèi)科處理的)。此時(shí)血壓83/31mmHg，HR164bpm，SpO289%。頸內(nèi)靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫(yī)院化驗(yàn))。泵多巴胺10ug/min/kg。

10:15出現(xiàn)皮疹(過敏反應(yīng))，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。

10:30出現(xiàn)子宮出血，各穿刺點(diǎn)出血，診斷DIC。此時(shí)心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時(shí)立即行子宮切除術(shù)。開始輸血漿(1100ml)。

10:45開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時(shí)氣管內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。

11:15心電圖一直線，最終搶救無效。

羊水栓塞歷史問題：病因？機(jī)制？臨床表現(xiàn)、分期、診斷？治療原則？羊水栓塞歷史定義：在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%羊水栓塞歷史病因：羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮羊水栓塞歷史好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊水栓塞歷史機(jī)制：A、急性呼吸循環(huán)衰竭B、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）C、急性腎功能衰竭羊水栓塞歷史臨床表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭羊水栓塞歷史1.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱羊水栓塞歷史2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血羊水栓塞歷史3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥羊水栓塞歷史診斷：臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：肺動(dòng)脈、下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

羊水栓塞歷史治療原則臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染羊水栓塞歷史（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳羊水栓塞歷史（二）抗過敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg

2.地塞米松

20mg3甲基強(qiáng)地松龍80～200mg羊水栓塞歷史（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min羊水栓塞歷史糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿

40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。羊水栓塞歷史（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測定,維持凝血時(shí)間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。羊水栓塞歷史（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv羊水栓塞歷史（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素羊水栓塞歷史（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。羊水栓塞歷史小結(jié)1羊水栓塞的原因比較是一由由胎兒細(xì)胞碎屑或是其他物質(zhì)所誘發(fā)的過敏反應(yīng)，反而不太像是栓塞所引起的反應(yīng)，現(xiàn)已改名為妊娠過敏反應(yīng)綜合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）。羊水栓塞歷史小結(jié)2目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFE不是一個(gè)“全或無”的疾病表現(xiàn),而是可以從亞臨床（無癥狀）,

到迅速致命。雖然此病癥無從預(yù)知,或預(yù)防,治療也無十分把握,但臨床上只有高度的警戒心,一旦懷疑,及早治療,把握急救的第一時(shí)間,可以提高搶救成功率，并改善預(yù)后.

羊水栓塞歷史小結(jié)3根據(jù)目前對AFE的認(rèn)識，在處理中應(yīng)抓住抗過敏治療、降低肺動(dòng)脈高壓和早期應(yīng)用肝素等重要環(huán)節(jié)。羊水栓塞歷史小結(jié)4AFE是產(chǎn)科臨床急、危重癥，往往需要多學(xué)科協(xié)作才能獲得最佳效果。在AFE處理中麻醉科醫(yī)師可以大有作為的，例如：

1）迅速插管,確保母體與胎兒氧氣的供應(yīng),可提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)率；

2）迅速行CVP插管,指導(dǎo)循環(huán)的維持，同時(shí)可以抽取右心靜脈血，以便監(jiān)測胎

兒組織物質(zhì)（fetaltissurematerials），作為日后診斷依據(jù)，並且可以由此給予急救藥物.

3）給予適當(dāng)?shù)穆樽?立即安排緊急剖腹產(chǎn)，以求第一時(shí)間能娩出胎兒,以提高胎兒的存活率.羊水栓塞歷史羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF