神經(jīng)病學(xué)第九版腦梗死

演講人：日期：神經(jīng)病學(xué)第九版腦梗死目錄腦梗死概述腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦梗死的治療腦梗死的預(yù)防與康復(fù)01腦梗死概述腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。定義主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，此外還包括心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等。當(dāng)血栓形成或栓子脫落導(dǎo)致腦血管閉塞時(shí)，相應(yīng)供血區(qū)域腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制腦梗死是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病之一，占全部腦卒中的60%-80%。發(fā)病率危險(xiǎn)因素年齡與性別分布高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等都是腦梗死的危險(xiǎn)因素。多見(jiàn)于中老年人，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。030201流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)梗死部位和面積大小，臨床表現(xiàn)各異。常見(jiàn)癥狀包括偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為超急性期、急性期、亞急性期和慢性期；根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕型、中型、重型和危重型。分型臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查（如頭顱CT、MRI等）可明確診斷。鑒別診斷需與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病進(jìn)行鑒別。其中，腦出血多表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，頭顱CT可見(jiàn)高密度出血灶；蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t表現(xiàn)為劇烈頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性，頭顱CT可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷02腦血栓形成腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。病因與危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病因脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增生等導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、變硬。動(dòng)脈粥樣硬化形成血小板聚集、血液凝固性增高，在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成血栓。血栓形成血栓堵塞血管，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，軟化壞死。腦組織缺血壞死病理生理過(guò)程臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等。分型根據(jù)梗死部位和臨床表現(xiàn)，可分為完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型和可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。臨床表現(xiàn)及分型頭顱CT、MRI等，可顯示梗死灶部位、大小和周?chē)[情況。神經(jīng)影像學(xué)檢查DSA、CTA、MRA等，可評(píng)估血管狹窄程度和閉塞情況。血管影像學(xué)檢查血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖等，有助于病因診斷和病情評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查方法03腦栓塞

栓子來(lái)源及途徑心源性栓子來(lái)自心臟，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病等產(chǎn)生的附壁血栓。非心源性栓子來(lái)自心臟以外的血管，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、腫瘤細(xì)胞栓塞等。來(lái)源不明性栓子部分腦栓塞患者雖經(jīng)現(xiàn)代檢查手段，仍難以明確栓子來(lái)源。臨床表現(xiàn)多樣因栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同，如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等。急驟起病腦栓塞多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，多表現(xiàn)為完全性卒中。分型根據(jù)栓塞部位及臨床表現(xiàn)，可分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，以前者多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)及分型可顯示腦梗死病灶的部位、大小和周?chē)[帶，但對(duì)超早期腦梗死診斷價(jià)值有限。頭顱CT頭顱MRIDSA、CTA和MRA其他檢查對(duì)腦梗死的檢出率極高，能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，對(duì)腦干和小腦的病灶顯示尤為清楚。可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，有助于明確腦栓塞的病因。如心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、凝血功能等，有助于尋找栓子的來(lái)源和評(píng)估患者的全身狀況。輔助檢查方法發(fā)病年齡腦栓塞多見(jiàn)于青壯年，而腦血栓形成多見(jiàn)于中老年。腦栓塞多有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病，如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等，而腦血栓形成多為局部血管本身存在病變而繼發(fā)血栓形成。腦栓塞多為急驟起病，而腦血栓形成多為漸進(jìn)性起病。兩者臨床表現(xiàn)相似，但腦栓塞多表現(xiàn)為完全性卒中，癥狀較重，而腦血栓形成癥狀相對(duì)較輕。兩者均可表現(xiàn)為低密度梗死灶，但腦栓塞可伴有出血性梗死，而腦血栓形成出血性梗死少見(jiàn)。常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)頭顱CT或MRI表現(xiàn)起病形式與腦血栓形成的鑒別診斷04腔隙性腦梗死發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素發(fā)病原因腔隙性腦梗死主要是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小穿通動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變，管腔閉塞，形成小的梗死灶。危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣都是腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素。腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)多樣，取決于梗死灶的大小和部位，常見(jiàn)癥狀包括頭痛、頭暈、肢體麻木、無(wú)力、言語(yǔ)不清等。臨床表現(xiàn)根據(jù)梗死灶的部位和臨床表現(xiàn)，腔隙性腦梗死可分為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等類(lèi)型。分型臨床表現(xiàn)及分型影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI是診斷腔隙性腦梗死的主要影像學(xué)檢查方法，可以顯示梗死灶的大小、部位和范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于評(píng)估患者的全身狀況和病因。輔助檢查方法治療原則及預(yù)后評(píng)估腔隙性腦梗死的治療原則包括控制危險(xiǎn)因素、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防并發(fā)癥等。具體措施包括降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等藥物治療，以及康復(fù)訓(xùn)練等。治療原則腔隙性腦梗死的預(yù)后一般較好，但部分患者可能遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。預(yù)后評(píng)估主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、梗死灶的大小和部位、治療反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合判斷。預(yù)后評(píng)估05腦梗死的治療盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理溶栓治療：適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者，可使用尿激酶、鏈激酶等藥物進(jìn)行溶栓治療急性期治療原則藥物治療方案選擇如肝素、華法林等，用于防止血栓形成和擴(kuò)展如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚集和防止血栓形成如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、穩(wěn)定斑塊和防止腦梗死復(fù)發(fā)如依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等，用于保護(hù)腦細(xì)胞和改善神經(jīng)功能抗凝藥物抗血小板藥物他汀類(lèi)藥物神經(jīng)保護(hù)劑適用于大血管閉塞且藥物治療無(wú)效的患者，包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張等手術(shù)方式血管內(nèi)介入手術(shù)適用于大面積腦梗死伴隨嚴(yán)重腦水腫的患者，可降低顱內(nèi)壓、挽救生命去骨瓣減壓術(shù)適用于頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%的患者，可預(yù)防腦卒中的發(fā)生頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)介入手術(shù)指征和術(shù)式選擇早期康復(fù)訓(xùn)練藥物治療生活方式干預(yù)定期隨訪康復(fù)期管理策略01020304在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等繼續(xù)使用抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物等進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療戒煙限酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等健康生活方式定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估、影像學(xué)檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)或并發(fā)癥06腦梗死的預(yù)防與康復(fù)一級(jí)預(yù)防策略實(shí)施控制高血壓高血壓是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，通過(guò)合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方式將血壓控制在正常范圍。防治心臟病各種心臟病都可能導(dǎo)致腦梗死，積極防治心臟病，降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。戒煙限酒吸煙和飲酒都會(huì)增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)戒煙限酒，保持健康生活方式。控制血糖和血脂糖尿病和高脂血癥也是腦梗死的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極控制血糖和血脂水平。藥物治療控制危險(xiǎn)因素定期復(fù)查健康生活方式二級(jí)預(yù)防策略實(shí)施繼續(xù)控制高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素，以減少腦梗死復(fù)發(fā)的可能性。定期進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。保持低鹽低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，避免過(guò)度勞累和精神緊張。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦梗死的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議使用抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物等進(jìn)行治療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估患者情況制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃循序漸進(jìn)鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括神經(jīng)功能缺損程度、生活自理能力、心理狀態(tài)等方面。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，從簡(jiǎn)單的動(dòng)作開(kāi)始逐漸增加難度和強(qiáng)度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等方面。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，提高自我照顧能力