醫(yī)院病歷管理制度與工作標準

醫(yī)院病歷管理制度與工作標準第一章總則為加強醫(yī)院病歷的管理，保障病歷資料的安全、完整和有效利用，根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)、行業(yè)標準及醫(yī)院內(nèi)部管理的要求，制定本制度。病歷是記錄患者就診情況、疾病診斷、治療方案及醫(yī)療服務的重要文書，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療糾紛處理及臨床研究的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有科室的病歷管理工作，包括門診病歷、住院病歷及其他醫(yī)療文書的記錄、保存、查閱和使用。所有醫(yī)護人員及相關(guān)部門在病歷管理過程中應嚴格遵循本制度的規(guī)定，確保病歷的準確性和完整性。第三章病歷的記錄與歸檔病歷的記錄應遵循真實、及時、完整的原則。醫(yī)務人員在為患者就診時，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷的書寫，確保病歷內(nèi)容的準確反映。病歷記錄應包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等。2.就診日期及時間。3.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及體格檢查結(jié)果。4.實驗室檢查、影像學檢查及其他輔助檢查的結(jié)果。5.醫(yī)生的診斷及治療方案。6.出院記錄（針對住院患者），包括出院診斷、出院醫(yī)囑等。病歷應由主治醫(yī)師簽字確認，且在完成記錄后及時歸檔。病歷歸檔工作由各科室負責，需按照病歷編號整理存放，確保便于查閱和管理。第四章病歷的保管與維護病歷的保管工作由醫(yī)院檔案管理部門負責。病歷資料應存放在專用的檔案柜中，采取必要的防火、防潮、防盜措施。定期對病歷進行檢查，確保病歷的完整性和安全性。在病歷保管過程中，需注意以下事項：1.病歷不得隨意外借，特殊情況下需經(jīng)科主任批準。2.病歷檔案柜應定期清理，避免過期病歷占用存儲空間。3.采用電子病歷的醫(yī)院，需確保系統(tǒng)的安全性，定期備份病歷數(shù)據(jù)。第五章病歷的查閱與借用病歷的查閱和借用應按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進行。任何人員需查閱或借用病歷時，必須經(jīng)過檔案管理部門的批準并辦理相應的登記手續(xù)。查閱病歷時需遵循保密原則，嚴禁對病歷內(nèi)容進行修改或涂改。具體流程如下：1.提出查閱申請，說明查閱目的。2.檔案管理部門審核申請，并在確認無誤后予以批準。3.查閱人員應在指定區(qū)域內(nèi)查閱，避免病歷資料的外泄。第六章病歷的轉(zhuǎn)遞與銷毀病歷的轉(zhuǎn)遞需遵循嚴格的管理流程，以確保病歷資料的安全。病歷在轉(zhuǎn)遞時應采取密封措施，轉(zhuǎn)遞的病歷需填寫轉(zhuǎn)遞記錄單，并由相關(guān)人員簽字確認。對轉(zhuǎn)遞的病歷應進行及時核對，確保資料的完整性。針對過期或無效的病歷，醫(yī)院應制定清晰的銷毀流程。銷毀病歷需經(jīng)過嚴格審核，確保不泄露患者隱私。銷毀記錄應由檔案管理部門保存，記錄內(nèi)容包括銷毀日期、病歷編號及責任人簽字。第七章病歷的監(jiān)督與評估為確保病歷管理制度的有效實施，醫(yī)院需建立監(jiān)督機制。定期對各科室病歷管理情況進行檢查與評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。評估內(nèi)容包括：1.病歷記錄的完整性與準確性。2.病歷的保管與維護情況。3.查閱及借用過程的合規(guī)性。醫(yī)院管理層應定期召開病歷管理工作會議，分析病歷管理中的問題，提出改進措施，促進病歷管理工作的規(guī)范化與科學化。第八章附則本制度由醫(yī)院管理層負責解釋，自發(fā)布之日起實施。根據(jù)醫(yī)院實際情況及相關(guān)法規(guī)的變化，本制度將進行定期修訂與更新