外科護理（第3版）課件 第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理

外科護理SurgicalNursing水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理第一節(jié)體液平衡濟南護理職業(yè)學院馬紅蕊一、體液組成及分布體液占體重的60%細胞外液占20%細胞內(nèi)液占40%血漿占5%組織間液占15%人體內(nèi)體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60％，女性占體重的55％，嬰幼兒可高達70％～80％。二、體液平衡及調(diào)節(jié)每日水分攝入量（ml）每日水分排出量（ml）飲水1000～1500尿液

1000～1500食物水700糞便

150內(nèi)生水300無形失水皮膚蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350500總?cè)肓?000～2500總出量

2000～2500（一）水平衡二、體液平衡及調(diào)節(jié)（二）電解質(zhì)平衡Na+：細胞外液主要陽離子——主要經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/LK+：細胞內(nèi)液主要陽離子——80%經(jīng)腎排出，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－：細胞外液主要陰離子，二者含量互補二、體液平衡及調(diào)節(jié)（三）體液平衡的調(diào)節(jié)細胞內(nèi)、外液滲透壓相等

280-310mmol/L主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)

恢復和維持體液的正常滲透壓

2.腎素--血管緊張素--醛固酮

恢復和維持血容量三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.451.緩沖系統(tǒng)最迅速HCO3-/H2CO3=20:12.肺排出體內(nèi)揮發(fā)酸呼出CO23.腎排出固定酸H+、保留HCO3-第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護理濟南護理職業(yè)學院馬紅蕊水和鈉代謝紊亂水中毒高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水缺水水和鈉代謝紊亂類型三種類型缺水在病因、病理生理方面有何區(qū)別？等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水缺水時的體液分布細胞間液血液正常體液容量低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水細胞內(nèi)液病因等滲性缺水（急性缺水/混合性缺水）臨床最常見消化液的急性喪失:

如大量嘔吐、

腸外瘺等。2.體液轉(zhuǎn)移至感染區(qū)或軟組織損內(nèi):

如急性腸梗阻、

大面積燒傷早期等。低滲性缺水（慢性缺水/繼發(fā)性缺水）胃腸道消化液持續(xù)性丟失2.大面積創(chuàng)面的慢性滲液:3.排鈉多于排水4.鈉補充不足高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水分攝入不足:如缺水源、禁食2.水分喪失過多:如大量出汗、高熱、出汗、呼吸增快、糖尿病等。病理生理等滲性缺水細胞外液醛固酮腎素分泌腎對水、Na+的重吸收增加，尿量減少，代償性恢復細胞外液量低滲性缺水16循環(huán)血量

血壓

早期晚期醛固酮腎素分泌細胞外液鈉含量

腎小管對水的重吸收減少，尿量增加血漿（晶體）滲透壓

ADH分泌腎小管對水、Na+的重吸收增加，尿量減少病理生理高滲性缺水17循環(huán)血量

血壓

醛固酮腎素分泌細胞外液鈉含量

腎小管對水的重吸收增多，尿量減少血漿（晶體）滲透壓

ADH分泌腎小管對水、Na+的重吸收增加，尿量減少口渴中樞口渴病理生理三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護理評估三、護理評估(一)健康史

◎了解年齡、體重、生活習慣、既往史等；◎了解病人年齡、體重、生活習慣、既往史等。如體重有無在短期內(nèi)明顯減輕，日常生活中飲食、飲水、運動等情況；◎評估病人是否存在導致等滲性缺水的病因。三、護理評估(二)身體狀況1.癥狀：病人有乏力、厭食、惡心、少尿等，但口渴不明顯2.體征：包括唇舌干燥、皮膚彈性減退、眼窩內(nèi)陷、頸靜脈塌陷、脈搏細速、肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的表現(xiàn)。當體液繼續(xù)喪失達體重的6%~7%時，會有更嚴重的休克表現(xiàn)。等滲性缺水三、護理評估(二)身體狀況1.輕度缺鈉病人感覺疲乏、頭暈、尿量增多。2.中度缺鈉除上述癥狀外，病人還出現(xiàn)表情淡漠，惡心嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓小，站立性暈倒等表現(xiàn)，尿量減少。3.重度缺鈉上述表現(xiàn)加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重抑制，腓腸肌抽痛，常發(fā)生休克。低滲性缺水三、護理評估(二)身體狀況1.輕度缺水：口渴，是病人最早最突出的癥狀2.中度缺水：極度口渴，唇舌干燥，眼窩內(nèi)陷，皮膚彈性減退，乏力，煩躁不安，尿少且尿比重高。3.重度缺水：病人除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)-中樞神經(jīng)功能障礙，如高熱、狂躁、譫妄、抽搐、神志不清甚至昏迷；循環(huán)功能障礙，如脈搏細速、血壓下降甚至休克。高滲性缺水三、護理評估(三)心理-社會狀況體液紊亂大多起病急驟，容易引起病人及家屬的焦慮、恐懼。應(yīng)了解病人心理反應(yīng)、心理承受能力、對治療及護理的配合程度。同時還應(yīng)了解經(jīng)濟情況及家屬對病人的支持情況，以便采取針對性措施。三、護理評估(四)輔助檢查高滲性缺水血液濃縮尿比重增高血清鈉濃度﹥

150mmol/L等滲性缺水血液濃縮尿比重增高血清鈉濃度在正常范圍內(nèi)。低滲性缺水血液濃縮尿比重降低血清鈉濃度＜135mmol/L三、護理評估(五)治療原則缺水類型補液的原則等滲性脫水補平衡鹽溶液或等滲鹽水低滲性脫水補含鹽溶液或高滲鹽水高滲性脫水補5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液1、去除病因

2、液體療法平衡鹽溶液：乳酸鈉與復方氯化鈉（1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1：2）碳酸氫鈉與等滲鹽水（1.25碳酸氫鈉和等滲鹽水之比為1：2）1．體液不足與嘔吐、腸外瘺、腸梗阻、大面積燒傷等導致體液大量丟失有關(guān)。2．焦慮與擔心體液失調(diào)的預后有關(guān)。3．有受傷的危險與低血壓和意識障礙有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：休克、低鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)等。常見護理診斷/合作性問題缺水病人應(yīng)該采取哪些護理措施？護理措施1.控制病因2.液體療法護理3.心理護理4.加強安全防護，避免病人受傷——根本措施

液體療法必須明確四個方面的問題液體療法補多少怎么補補什么補得如何補液總量補液種類輸液方法療效觀察01101201432000~2500ml病人李某，36歲，60Kg。急性腸梗阻致中度等滲性缺水計算缺水：60*5%=30kg補3000ml液體原則：丟多少，補多少體溫每升高1℃，3～5ml/kg/d大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時補液1000ml；氣管切開700～1000ml/d補液總量011生理需要量1已經(jīng)喪失量2繼續(xù)損失量3第1天補液量=

+1/2第2天補液量=+1/2+第3天補液量=+

糾正體液紊亂的關(guān)鍵在于第1天的處理1221331生理需要量1已經(jīng)喪失量2繼續(xù)損失量3012補液種類遵循原則:“缺什么，補什么”生理鹽水500ml

5％～10％葡萄糖溶液1500~2000ml10％氯化鉀溶液20～30ml等滲性缺水應(yīng)以平衡鹽溶液為主，同時要補給適量膠體溶液按實際丟失成分補給如發(fā)熱、氣管切開病人主要補充5％葡萄糖溶液消化液丟失一般可用林格溶液或平衡鹽溶液補給輸液方法35高滲性缺水：先糖后鹽先快后慢：前8小時補充總量的一半，另一半在后16小時內(nèi)均勻輸入尿液每小時超過40ml，靜脈補給氯化鉀補液時應(yīng)遵循以下原則：先晶后膠先鹽后糖液種交替尿暢補鉀先快后慢療效觀察4①精神狀態(tài)（1）保持輸液通暢（2）記錄液體出入量（3）觀察治療反應(yīng)②缺水征象④輔助檢查③生命體征邊治療、邊觀察、邊調(diào)整3.心理護理4.加強安全防護，避免病人受傷

護理人員應(yīng)加強對病人和家屬的心理支持和疏導，最大程度地減少病人的不適感，以加強其對治療和護理的信心。缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水

低滲性缺水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉小結(jié)：水中毒病因1．抗利尿激素分泌過多，如急性感染、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)。2．腎功能不全，排尿能力下降。3．機體攝入水分過多，如出汗后飲用大量不含電解質(zhì)的液體、灌腸時采用大量低滲液體以及靜脈補充水分過多。水中毒病理生理1．細胞水腫：尤其腦細胞水腫2．細胞外液量的增加抑制醛固酮分泌，使腎遠曲小管對水和Na+的重吸收減少，尿量增加水中毒身體狀況1．急性水中毒起病急表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、嘔吐、嗜睡、躁動、精神紊亂、定向力失常、譫妄、甚至昏迷。嚴重者可發(fā)生腦疝而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征。2．慢性水中毒表現(xiàn)為軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等。

體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。水中毒治療原則1．立即停止水分攝入2．脫水治療，使用滲透性利尿劑如：20%甘露醇200ml快速滴注（20分鐘滴完）

靜脈注射呋塞米等袢利尿劑第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理濟南護理職業(yè)學院馬紅蕊一、低鉀血癥病人的護理血清[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥的主要病因有哪些？其病理生理機制是什么？攝入不足消化液丟失、尿液丟失等禁食或厭食、偏食丟失過多體內(nèi)轉(zhuǎn)移大量注射葡萄糖、氨基酸；堿中毒等體內(nèi)轉(zhuǎn)移H+HCO3-K+K+代謝性堿中毒大量注射葡萄糖糖原葡萄糖胰島素、K+K+三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護理評估三、護理評估了解病人的一般情況，包括性別、年齡、體重等。了解有無導致低鉀的原因，如禁食、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、消化道瘺、手術(shù)史、創(chuàng)傷史等。了解有無長期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）、糖皮質(zhì)激素等藥物。(一)健康史1.肌無力——是最早的臨床表現(xiàn)四肢肌無力軀干肌無力呼吸肌無力(二)身體狀況2.胃腸道功能障礙出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，聽診腸鳴音減弱或消失3．心功能異常心肌興奮性增高，可有心動過速、心律不齊，血壓下降，嚴重時可發(fā)生心室纖顫或心臟停搏于收縮期(二)身體狀況4．代謝性堿中毒細胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋腎小管H+

Na＋交換↑體內(nèi)堿中毒

低血鉀反常性酸性尿

1.血清K+＜3.5mmol/L2.心電圖異常T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、病理性U波(四)輔助檢查1．控制病因2．及時補鉀首選口服補鉀；

不能口服者靜脈補鉀，常用10%氯化鉀溶液。(五)治療原則常見護理診斷/合作性問題1．有受傷的危險與骨骼肌軟弱無力、眩暈及意識改變有關(guān)。2．活動無耐力與低血鉀和骨骼肌無力有關(guān)。3．知識缺乏缺乏低鉀血癥相關(guān)的知識。護理低鉀血癥病人應(yīng)采取哪些措施？如何恢復血清鉀濃度呢？減少鉀丟失：

控制病因，如止吐、止瀉等遵醫(yī)囑補鉀

口服最為安全--10%氯化鉀10-20ml，3次/日

靜脈補鉀應(yīng)遵循四項原則★進食含鉀豐富的食物012011滴速不快2見尿補鉀4濃度不高1<0.3%<60滴/分鐘>40ml/h靜脈補鉀遵循的原則嚴禁靜脈推注總量不多3<6g/天補鉀期間嚴密觀察心率、心律、血壓；動態(tài)監(jiān)測血鉀水平，必要時心電監(jiān)護協(xié)助病人更換體位，增進舒適度保護病人，防止意外損傷發(fā)生緩解病人心理壓力，減輕其焦慮恐懼心理二、高鉀血癥病人的護理血清[K+]>5.5mmol/L攝入過多腎功能衰竭保鉀利尿劑靜脈補鉀過量大量輸入庫存血排出障礙體內(nèi)轉(zhuǎn)移酸中毒、嚴重擠壓傷、大面積燒傷等病因體內(nèi)轉(zhuǎn)移K+H+K+K+代謝性酸中毒嚴重擠壓傷大面積燒傷四肢疲乏、軟弱無力、腱反射消失，甚至軟癱、吞咽困難、呼吸困難甚至窒息。1.骨骼肌抑制表現(xiàn)身體狀況2.心血管異常表現(xiàn)心臟傳導阻滯：心動過緩，心律不齊、甚至心臟停跳于舒張期。外周血管收縮：皮膚蒼白、濕冷，血壓先升高后下降。身體狀況3．中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠或恍惚、昏迷。4．繼發(fā)性酸中毒身體狀況1.血清K+＞5.5mmol/L2.心電圖異常T波高尖，QT間期延長，QRS波群增寬和PR間期延長輔助檢查總原則：控制原發(fā)病，保護心臟，迅速降低血鉀抗鉀10%葡萄糖酸鈣，保護心臟禁鉀禁服任何含鉀食物藥物轉(zhuǎn)鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、血液透析高鉀血癥治療原則第四節(jié)

酸堿平衡失調(diào)病人的護理濟南護理職業(yè)學院馬紅蕊代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH變化正常值:動脈血pH7.35～7.45意義:pH↓:失代償性酸中毒；pH↑:失代償性堿中毒酸堿平衡的分類酸堿平衡的評估指標1pH是酸堿度的指標

2PaCO2反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響3標準碳酸氫根（SB）和碳酸氫根（AB）反映代謝性因素對酸堿平衡的影響4陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差5堿剩余（BE）血漿堿儲備的增減，是反映代謝性酸堿指標臨床血氣分析符號、名稱和正常值符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%一、代謝性酸中毒病人的護理代謝性酸中毒：臨床最常見是指由于代謝因素導致血中[HCO3-]原發(fā)性降低。1．酸性物質(zhì)生成過多病因高熱、脫水、損傷、休克等機體組織細胞缺血缺氧，產(chǎn)生大量乳酸，導致乳酸中毒糖尿病或長期不能進食，使體內(nèi)脂肪分解過多，導致酮癥酸中毒2．堿性物質(zhì)丟失過多病因如：嚴重腹瀉、腸梗阻、腸瘺、膽瘺、胰瘺等消化液丟失3．酸性物質(zhì)排出障礙病因腎功能不全時，由于腎小管功能障礙，內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3-吸收減少，導致酸中毒。三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護理評估(一)健康史了解病人有無高熱、脫水、休克、心跳驟停、抽搐等酸性物質(zhì)生成過多的情況。了解病人是否有嚴重腹瀉、腸梗阻、腸瘺、膽瘺或胰瘺等因素致使堿性消化液大量丟失。評估病人的腎功能。(二)身體狀況呼吸加深加快，呼吸有力，呼氣中帶酮味（早期最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面色潮紅，心率加快，血壓偏低，休克病人發(fā)紺神經(jīng)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁；嚴重者神志不清甚至昏迷(三)心理-社會狀況由于疾病影響心肺功能，出現(xiàn)心律不齊、呼吸頻率加快，使病人產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理。另外，乏力和眩暈也可增加病人的不適感覺。了解病人及家屬對疾病的認知程度、關(guān)心和支持程度，以便采取針對性的護理措施，促進病人早日康復。(四)輔助檢查1．血氣分析

pH＜7.35標準碳酸氫根離子（SB）濃度降低二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）代償性降低堿剩余（BE）降低。血清鉀濃度升高尿液呈強酸性(五)治療原則1．積極處理原發(fā)病2．糾正代謝性酸中毒輕者：補充液體，可自行糾正重者：補液同時靜滴5%碳酸氫鈉溶液

遵循原則“寧酸勿堿”常見護理診斷/合作性問題1．心輸出量減少與[H+]增高而抑制心肌收縮力有關(guān)。2．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。3．知識缺乏缺乏藥物治療和疾病預防方面的知識。4．潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心律失常等。代謝性酸中毒病人應(yīng)采取哪些措施？1．病情觀察密切觀察病人的意識、生命體征及原發(fā)疾病的變化，監(jiān)測血清電解質(zhì)、血氣分析等化驗結(jié)果。2．糾正代謝性酸中毒積極處理原發(fā)病對于輕癥病人，

靜脈輸液糾正缺水，酸中毒?？勺孕屑m正。而重癥病人（血漿HCO3-＜10mmol/L），應(yīng)立即補液和堿性（5％碳酸氫鈉溶液）藥物治療。

遵循“寧酸勿堿”補堿原則。根據(jù)酸中毒嚴重程度，首次補給5%碳酸氫鈉溶液100～250ml。用后2～4h復查動脈血氣和電解質(zhì)，根據(jù)檢驗結(jié)果決定是否繼續(xù)輸注及輸注量

輸注5％碳酸酸氫鈉溶液過程中應(yīng)注意：5％碳酸氫鈉溶液不必稀釋堿性溶液宜單獨滴不宜過速、過量觀察并糾正缺鉀、缺鈣3．一般護理（1）協(xié)助病人取舒適臥位，加強看護，防止發(fā)生意外損傷。（2）應(yīng)注意飲食的搭配，以避免造成酸性物質(zhì)蓄積。

（3）加強對病人和家屬的心理支持和疏導，增強病人對治療和護理的信心。

二、代謝性堿中毒病人的護理是指由于代謝因素導致血中[HCO3-]原發(fā)性升高。1．酸性物質(zhì)丟失過多病因長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻、嚴重嘔吐等，導致酸性胃液大量丟失，體內(nèi)HCO3-增多，造成代謝性堿中毒。因Cl-大量丟失，根據(jù)電中和原理可造成低氯性堿中毒；隨胃液大量丟失K+則可造成低鉀性堿中毒。2．堿性物質(zhì)攝入過多病因長期服用堿性藥物或靜脈補堿過量所致；

大量輸注庫存血，抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化成HCO3-也可導致堿中毒。3．轉(zhuǎn)移性因素病因低鉀血癥時大量的鉀離子由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，每3個K+從細胞內(nèi)釋出，就有1個H+和2個Na+進入細胞內(nèi)，以致堿中毒。細胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋體內(nèi)堿中毒

低血鉀2Na＋2Na＋4．利尿劑的作用病因呋塞米和依他尼酸等藥物可抑制腎臟近曲小管對Na+、Cl-的重吸收，導致低氯性堿中毒的發(fā)生。呼吸淺慢，減少CO2的排出，引起H2CO3濃度升高。1.呼吸系統(tǒng)代償表現(xiàn)身體狀況2.中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)表現(xiàn)為頭昏、嗜睡、精神錯亂，嚴重時可致昏迷。繼發(fā)低鉀血癥和低鈣血